Wpływ immunoterapii swoistej z jadem owadów błonkoskrzydłych

Wpływ immunoterapii swoistej z jadem owadów błonkoskrzydłych

PRACE ORYGINALNE
Ma³gorzata SACHA1
Ewa CZARNOBILSKA2
Marcin STOBIECKI2
Wojciech DYGA2
Wp³yw immunoterapii swoistej z jadem
owadów b³onkoskrzyd³ych na poziom lêku
przed ponownym u¿¹dleniem
Influence of venom immunotherapy on anxiety level
of being re-stung
Szpital Uniwersytecki w Krakowie,
Oddzia³ Kliniczny Klinik Chorób
Wewnêtrznych, Poradnia Alergologiczna
1
Zak³ad Alergologii Klinicznej i Œrodowiskowej
Katedry Toksykologii i Chorób
Œrodowiskowych, Uniwersytet Jagielloñski
Collegium Medicum, Kraków
Kierownik: Dr hab. med. Ewa Czarnobilska
2
Dodatkowe s³owa kluczowe:
alergia na jad owadów b³onkoskrzyd³ych
immunoterapia swoista jadem owadów
wizualna skala analogowa
kwestionariusz jakoœci ¿ycia uczulonych na jad
osy
kwestionariusz oczekiwanych efektów
leczenia,
lêk
Additional key words:
Hymenoptera venom allergy
venom immunotherapy
Visual Analogue Scale
Vespid Quality of Life Questionnaire
Expectation of Outcome Questionnaire
anxiety
Adres do korespondencji:
Dr hab. med. Ewa Czarnobilska
Zak³ad Alergologii Klinicznej i Œrodowiskowej
UJ CM
ul. Œniadeckich 10, 31-531 Kraków
Tel./fax: 12 423 11 22
e-mail: [email protected]
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 12
Alergia na jad owadów b³onkoskrzyd³ych wi¹¿e siê z podwy¿szonym
ryzykiem wyst¹pienia reakcji anafilaktycznej potencjalnie zagra¿aj¹cej ¿yciu, co poci¹ga za sob¹ pojawienie siê
lêku i obni¿enie jakoœci ¿ycia. Celem
tej pracy by³o: 1) ocena poziomu lêku
przed ponownym u¿¹dleniem przez
owada b³onkoskrzyd³ego, u doros³ych
pacjentów poddanych immunoterapii
swoistej z jadem, przed i w trakcie leczenia; 2) ocena oczekiwanych korzyœci z immunoterapii swoistej z jadem
owadów b³onkoskrzyd³ych (Venom
Immunotherapy - VIT) oraz porównanie ich z poziomem lêku przed ponownym u¿¹dleniem w wizualnej skali analogowej (Visual Analogue Scale - VAS);
3) okreœlenie czynników warunkuj¹cych zmianê poziomu lêku przed ponownym u¿¹dleniem u pacjentów poddanych VIT. Materia³y i metody: Badan¹ grupê stanowi³o 42 pacjentów (18
kobiet, 24 mê¿czyzn) w wieku œrednio
42.6 lat, z alergi¹ na jad osy lub pszczo³y, zakwalifikowanych do immunoterapii swoistej z jadem osy lub pszczo³y preparatem Alutard SQ. Do badania u¿yte zosta³y - wizualna skala
analogowa oraz kwestionariusz oczekiwanych korzyœci z leczenia. Zebrano dane demograficzne pacjentów.
Wyniki: WskaŸnik skali VAS przed
wdro¿eniem VIT wyniós³ 8.8 (SD=0.9).
Po osi¹gniêciu dawki podtrzymuj¹cej
VIT spad³ do 3.1 (SD=1.6), znamiennie
bardziej u mê¿czyzn (p<0.05). WskaŸnik oczekiwanych przez badanych korzyœci z leczenia wyniós³ œrednio w
odniesieniu do ka¿dego z pytañ kwestionariusza 2.2 (SD=1.5). WskaŸnik
ten korelowa³ z wynikiem skali VAS w
trakcie VIT. Wnioski: Pacjentów po
przebytej ciê¿kiej reakcji alergicznej
(Systemic Reaction - SR) po u¿¹dleniu
przez osê lub pszczo³ê, zakwalifikowanych do VIT, cechuje du¿y poziom lêku
przed ponownym u¿¹dleniem. Osi¹gniêcie dawki podtrzymuj¹cej VIT skutkuje znamiennym spadkiem poziomu
lêku u obu p³ci, bardziej u mê¿czyzn.
Poziom lêku oceniany skal¹ VAS w
trakcie VIT koreluje znamiennie ze
Hymenoptera venom allergy is related to higher risk of potential life threatening anaphylactic reactions,
which leads to anxiety and decreased
quality of life. Aim: The aim of this paper was: 1) estimation of fear level of
being re-stung among venom allergy
adults treated with venom specific
immunotherapy (VIT) - before and during treatment; 2) estimation of expectation of outcome of VIT as compared
to level of anxiety of being re-strug, in
the Visual Analogue Scale - VAS score;
3) identification of factors influencing
changes in the fear level among patients during VIT. Material and methods: The study group comprised 42
patients (18 women, 24 men) in the
mean age 42.6 years, with bee or
vespid allergy, who had been qualified
to the VIT treatment with Alutard SQ.
Visual Analogue Scale - VAS and the
Expectation of Outcome Questionnaire
were used. The demographic data
were collected. Results: The VAS score
before VIT for insect venom allergic
patients was 8.8 (SD=0.9). It decreased
after achieving maintenance dose to
3.1 (SD=1.6) and was significantly
lower in men (p<0.05). Score achieved
in the Expectation of Outcome Questionnaire was for each question 2.2
(SD=1.5) and there was correlation
with VAS score during VIT. Conclusions: The patients with insect venom
allergy, who undergo a serious allergic reaction (SR) as a result of being
stung and who are qualified to VIT,
have a high level of anxiety of being
re-stung. Achieving the maintenance
dose of VIT, results in a significant
decrease of anxiety level in women and
men, significantly so in men. There is
a significant correlation between VAS
score and the Expectation of Outcome
Questionnaire results during VIT. Both
VAS for anxiety level and the Expectation of Outcome Questionnaire can be
simple, easily available and useful instruments helping to estimate quality
of life. VIT significantly decreases the
patients level of anxiety of being restung and improves their quality of life.
1261
wskaŸnikami uzyskanymi w kwestionariuszu oczekiwanych korzyœci z leczenia. Zarówno skala VAS do oceny lêku, jak i kwestionariusz oczekiwanych korzyœci z leczenia mog¹ byæ prostymi w zastosowaniu, dostêpnymi, u¿ytecznymi
narzêdziami do oceny jakoœci ¿ycia. VIT istotnie zmniejsza poziom lêku pacjentów przed ponownym u¿¹dleniem i poprawia ich jakoœæ ¿ycia.
Wstêp
Europejskie badania pokazuj¹, ¿e 5695% populacji zostaje u¿¹dlona przez owada z rodziny b³onkoskrzyd³ych przynajmniej
raz w ¿yciu [1]. Nadmierna reakcja miejscowa (Large Local Reaction - LLR), definiowana jako obrzêk/rumieñ o œrednicy > 10
cm, utrzymuj¹cy siê ponad 24 godziny, wystêpuje u 2,4-26,4% [2, 7]. Ryzyko wyst¹pienia uogólnionej reakcji alergicznej (Systemic Reaction - SR) szacuje siê na 0,37,5% ¿¹dlonych [1, 2]. U osób, które zosta³y ponownie u¿¹dlone w odstêpie 2 miesiêcy, ryzyko SR zwiêksza siê o 58% (nawet
u osób z dobr¹ tolerancj¹ poprzedniego
u¿¹dlenia) [11]. Szacowane ryzyko wyst¹pienia SR wynosi 5-15% [9] po nadmiernej
reakcji miejscowej (LLR) oraz 40-60% [7,
9] po SR w przesz³oœci. Wœród przyczyn
reakcji anafilaktycznych, alergia na jady
owadów b³onkoskrzyd³ych stanowi 25%
anafilaksji w populacji osób doros³ych [11].
Œmiertelnoœæ zaœ wynosi 0,03-0,48/
1000000 osób populacji ogólnej rocznie [3,
4]. Podkreœlenia wymaga fakt, i¿ bêd¹ca nastêpstwem u¿¹dlenia reakcja anafilaktyczna i jej ewentualne powik³ania, dotycz¹ populacji osób ciesz¹cych siê na ogó³ dobrym
zdrowiem, bez objawów chorobowych. Jednak obserwuje siê znaczny wp³yw u¿¹dlenia z nastêpow¹ reakcj¹ systemowa (SR)
na psychologiczn¹ sferê ¿ycia, zachowania
jednostki oraz ich modyfikacjê w celu unikniêcia ponownego u¿¹dlenia lub co najmniej
zminimalizowania jego skutków. Immunoterapia swoista z jadem owadów b³onkoskrzyd³ych jest jedynym postêpowaniem
profilaktycznym reakcji systemowej. Skutecznoœæ tego leczenia ocenia siê na 95100% w przypadku alergii na jad osy oraz
80-100% w alergii na jad pszczo³y [15].
Wskazaniem klinicznym do VIT by³o dotychczas jedynie wyst¹pienie reakcji systemowej po u¿¹dleniu (klasyfikacja wed³ug Muellera). W aktualnych wytycznych EAACI
rozszerzono te wskazania o pacjentów z
LLR, u których dodatkowo wystêpuje zwiêkszona ekspozycja (pszczelarze) lub charakteryzuje ich podwy¿szony poziom lêku
przed ponownym u¿¹dleniem. W ocenie
jakoœci ¿ycia pacjentów uczulonych na jady
owadów pomocne mog¹ byæ wielopytaniowe kwestionariusze oceny jakoœci ¿ycia np.
Vespid Allergy Quality of Life Questionnaire - VQLQ, badaj¹ce stopieñ lêku, ostro¿noœci, poczucie ograniczenia, czy dyskomfortu pacjenta [12-14]. Do oceny lêku - jak
siê wydaje g³ównej sk³adowej zaburzaj¹cej
dobrostan psychofizyczny i determinuj¹cy
jakoœæ ¿ycia - mo¿e byæ wykorzystana wizualna skala analogowa VAS. Innym narzêdziem mog¹cym mieæ zastosowanie poœrednio do oceny jakoœci ¿ycia pacjentów
w trakcie VIT - jest kwestionariusz oczekiwanych efektów leczenia [12-14].
1262
Cele pracy
Celem pracy by³o
1) oszacowanie, przy u¿yciu wizualnej
skali analogowej, poziomu lêku przed ponownym u¿¹dleniem przez owada b³onkoskrzyd³ego, u pacjentów, którzy w przesz³oœci przebyli systemow¹ reakcjê alergiczn¹
po u¿¹dleniu przez owada oraz zostali zakwalifikowani do immunoterapii swoistej z
jadem osy lub pszczo³y (VIT) oraz ocena
wp³ywu tego leczenia na poziom lêku, jako
jednego z elementów, które w istotny sposób wp³ywaj¹ na jakoœæ ¿ycia;
2) ocena oczekiwanych przez pacjentów
korzyœci z VIT oraz porównanie ich z poziomem lêku przed ponownym u¿¹dleniem
przez owada b³onkoskrzyd³ego;
3) okreœlenie czynników warunkuj¹cych
zmianê poziomu lêku przed ponownym u¿¹dleniem przez owada b³onkoskrzyd³ego, u
pacjentów odczulanych z powodu alergii na
jad owadów b³onkoskrzyd³ych;
Materia³ i metody
Grupê badan¹ stanowi³o 42 pacjentów (18 kobiet,
24 mê¿czyzn) w wieku œrednio 42,6 lat, z alergi¹ na jad
osy lub pszczo³y, leczonych w Poradni Alergologicznej
Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie, zakwalifikowanych do immunoterapii swoistej z jadem pszczo³y lub osy.
Dane pacjentów, u których potwierdzono uczulenie zarówno na jad osy jak i pszczo³y, wy³¹czono z analizy.
Jako narzêdzie, do oceny poziomu lêku przed ponownym u¿¹dleniem przez owada b³onkoskrzyd³ego u badanych, wykorzystano skalê VAS. Badanie t¹ skal¹ to
metoda zaadoptowana do oceny lêku, zaczerpniêta z
metodologii badania bólu. Narzêdzie pomiarowe to dziesiêciocentymetrowa (stumilimetrowa) miarka (linijka) z
dziesiêciomilimetrow¹ podzia³k¹, której lewy koniec (0)
oznacza nieobecnoœæ lêku, a prawy (10) najsilniejszy lêk
przed u¿¹dleniem, jaki pacjent jest w stanie sobie wyobraziæ. Zadaniem pacjenta by³o zaznaczenie punktu
odpowiadaj¹cego aktualnie odczuwanemu poziomowi
lêku (rycina 1).
Oceny dokonywano przed rozpoczêciem immunoterapii swoistej oraz w trakcie jej trwania, po osi¹gniêciu
przez pacjenta dawki podtrzymuj¹cej preparatu odczulaj¹cego (Alutard SQ). Badaniem zostali objêci pacjenci, którzy przebyli w przesz³oœci reakcjê systemow¹ III
lub IV stopnia wg Muellera, w odpowiedzi na u¿¹dlenie
przez owada b³onkoskrzyd³ego. Alergia na jad owada
b³onkoskrzyd³ego zosta³a rozpoznana zgodnie ze standardami EAACI, w oparciu o wywiad, wyniki testów skórnych, œródskórnych, poziom specyficznych IgE dla jadu
osy lub pszczo³y. Wszyscy pacjenci zostali zakwalifikowani do VIT, immunoterapia swoista zosta³a wdro¿ona
zgodnie z protoko³em szybkim (rush), z faz¹ wstêpn¹
trwaj¹c¹ 5 dni, a po osi¹gniêciu dawki 100 000 SQ-U/ml
(100 ug jadu owada w 1 ml preparatu Alutard SQ), zachowano schemat poda¿y podtrzymuj¹cej co 4-6 tygodni. Wszyscy ankietowani otrzymali ponadto recepty na
sk³adowe zestawu ratunkowego, w tym adrenalinê, zostali poinformowani o sposobie postêpowania po u¿¹dleniu przez osê lub pszczo³ê.
Jako narzêdzie, do oceny oczekiwañ zwi¹zanych z
leczeniem u pacjentów poddanych immunoterapii, u¿yto wersji polskiej kwestionariusza oczekiwanych korzyœci z leczenia. Kwestionariusz ten sk³ada siê z 2 pytañ z
7 wariantami odpowiedzi. Pacjent udziela³ odpowiedzi
poprzez zakreœlenie kó³ka obok najbardziej odpowiedniego dla niego stwierdzenia. Odpowiadaj¹c na pytanie
1 pacjent ocenia³ ryzyko wyst¹pienia u niego ponownie
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 12
powa¿nej reakcji alergicznej po ponownym u¿¹dleniu
przed owada, na którego jad jest uczulony, a w pytaniu 2
ocenia³ jak du¿e jest ryzyko zgonu. Rozk³ad odpowiedzi
zosta³ przyporz¹dkowany 7 punktowej skali Likerta: od
1 (wartoœæ minimalna), gdy w ocenie pacjenta brak ryzyka SR (pytanie 1), albo brak ryzyka zgonu po u¿¹dleniu
(pytanie 2), do 7 (wartoϾ maksymalna), gdy w ocenie
pacjenta zawsze po u¿¹dleniu wyst¹pi SR (pytanie 1),
czy zgon (pytanie 2). Odpowiedzi na ka¿de z pytañ analizowane by³y osobno. Pytania kwestionariusza wraz z
wariantami odpowiedzi przedstawia tabela I.
Oceny przy pomocy tego kwestionariusza dokonywano w trakcie VIT, zawsze po osi¹gniêciu dawki podtrzymuj¹cej (100 ug jadu owada w 1 ml preparatu Alutard SQ). Jednoczasowo oceniano poziom lêku skal¹
VAS.
Jako potencjalne czynniki warunkuj¹ce poziom lêku
wziêto pod uwagê p³eæ, gatunek ¿¹dl¹cego owada, miejsce zamieszkania (miasto, wieœ), wykszta³cenie, czas
trwania i wiek rozpoczêcia VIT, iloœæ u¿¹dleñ przed rozpoczêciem VIT, czas od pierwszego u¿¹dlenia z SR, do
rozpoczêcia VIT.
Analiza statystyczna
Dane dotycz¹ce zmiennych ci¹g³ych min. wiek,
wskaŸniki skali VAS, wiek pierwszego u¿¹dlenia, iloœæ
u¿¹dleñ, zosta³y przedstawione jako œrednia, mediana
oraz odchylenie standardowe (SD - standard deviation).
Dla pozosta³ych zmiennych zastosowano model regresji wielorakiej, test Wilcoxona-Coxa, test rang Spearmana, test t-studenta. We wszystkich analizach jako poziom
istotnoœci przyjêto wartoœæ p<0.05. U¿yto do analizy pakietu statystycznego Statistica 7.0 Stat Soft dla Windows.
Wyniki
Wœród badanych pacjentów 81,8% zosta³o zakwalifikowanych do VIT na podstawie reakcji systemowej typ IV wg Muellera,
a pozostali na podstawie nadmiernej reakcji miejscowej wspó³istniej¹cej z du¿ym nara¿eniem (pszczelarze, stra¿acy) i/lub z obaw¹ przed ponownym u¿¹dleniem. Œredni
wiek podczas pierwszego u¿¹dlenia z nastêpow¹ reakcja systemow¹ wyniós³ 33,1 lat
(SD=16,3), a œredni wiek rozpoczêcia immunoterapii swoistej jadem owada 39,6 lat
(SD=15,9). Œredni czas od SR do rozpoczêcia VIT wyniós³ 6,9 lat. 79,16% mê¿czyzn
oraz 83,33% badanych kobiet posiada³o co
najmniej œrednie wykszta³cenie. Ponad
78,6% badanych potwierdzi³o posiadanie
kompletnego zestawu ratunkowego z adrenalin¹, ale tylko 51,5% tej grupy mia³o zestaw ratunkowy zawsze przy sobie w miesi¹cach letnich. U 40,5% pacjentów stwierdzono dodatni wywiad atopowy. ¯aden z
ankietowanych pacjentów nie zosta³ u¿¹dlony w trakcie trwania okresu obserwacji. Ponadto wszyscy spoœród badanych negowali
obecnoœæ w trakcie badania innej przyczyny lêku. Spoœród 42 osób grupy badanej
59,52% stanowili pacjenci uczuleni na jad
osy, w tym 56% stanowi³a p³eæ mêska.
40,48% ca³ej grupy, to pacjenci uczuleni na
jad pszczo³y, z tego 58,82% to mê¿czyŸni.
Spoœród 24 odczulanych mê¿czyzn (57,14%
ca³ej populacji) 58,33% (14 osób) by³o uczulonych na jad osy, a 41,67% (10 osób) na
jad pszczo³y. 56% uczulonych na jad osy to
mê¿czyŸni (14 osób), a 44% (11 osób) to
M. Sacha i wsp.
Tabela I
Kwestionariusz oczekiwanych korzyœci z leczenia (Expectation of Outcome Questionnaire) dla Pacjentów w
trakcie immunoterapii jadem owadów b³onkoskrzyd³ych [12, 13].
Expectation of Outcome Questionnaire for Patients undergoing Venom Immunotherapy [12, 13].
1. Jak myœlisz jak du¿e jest ryzyko wyst¹pienia powa¿nej reakcji alergicznej gdybyœ zosta³/a u¿¹dlony/a przez
owada, po u¿¹dleniu którego mia³aœ/eœ w przesz³oœci reakcjê alergiczn¹ (osa, pszczo³a, szerszeñ)?
Proszê zakreœliæ kó³ko obok najbardziej prawdopodobnej odpowiedzi
o Myœlê, ¿e nie ma ryzyka powa¿nej reakcji alergicznej
o Myœlê, ¿e ryzyko jest bardzo ma³e
o Myœlê, ¿e ryzyko jest ma³e
o Myœlê, ¿e ryzyko jest umiarkowane
o Myœlê, ¿e ryzyko jest du¿e
o Myœlê, ¿e ryzyko jest bardzo du¿e
o Myœlê, ¿e zawsze bêdê mieæ powa¿n¹ reakcjê alergiczn¹;
2. Jak myœlisz jak du¿e jest ryzyko zgonu gdybyœ zosta³/a u¿¹dlony/a przez owada, po u¿¹dleniu którego
mia³aœ/eœ w przesz³oœci reakcjê alergiczn¹ (osa, pszczo³a, szerszeñ)?
Proszê zakreœliæ kó³ko obok najbardziej prawdopodobnej odpowiedzi
o Myœlê, ¿e nie ma ryzyka zgonu
o Myœlê, ¿e prawie nie ma ryzyka zgonu
o Myœlê, ¿e ryzyko jest bardzo ma³e
o Myœlê, ¿e ryzyko jest ma³e
o Myœlê, ¿e ryzyko jest umiarkowane
o Myœlê, ¿e ryzyko jest du¿e
o Myœlê, ¿e ryzyko jest bardzo du¿e
Tabela II
Charakterystyka grupy pacjentów.
Characteristic of patients.
Rodzaj jadu
P³eæ
P³eæ, a rodzaj jadu
Miejsce
zamieszkania
P³eæ, a miejsce
zamieszkania
P³eæ, a
wykszta³cenie
Typ reakcji, a p³eæ
Inne alergie
Posiadanie
zestawu
ratunkowego (ZR)
Posiadanie ZR
zawsze przy sobie
w okresie letnim
Osa
25 (59.52%)
Mê¿czyŸni 24 (57.14 %)
Mê¿czyŸni / Osa
Mê¿czyŸni / Pszczo³a
14 (58.33%)
10 (41.67%)
Wieœ 22 (52,38%)
Mê¿czyŸni / Wieœ
Mê¿czyŸni / Miasto
13 (54.17%)
11 (45.83%)
Mê¿czyŸni / co najmniej
Mê¿czyŸni / mniej ni¿
œrednie
œrednie
19 (79.16%)
5 (20.84%)
Typ IV / Mê¿czyŸni
Typ III / Mê¿czyŸni
17 (89,47%)
2 (10.53%)
Obecne 17 (40.5%)
Tak 33 (78.6%)
Tak 16
(48.5%)
Kobiety / Wieœ
9 (50.0%)
Kobiety / mniej ni¿ œrednie
3 (16.67%)
Kobiety / Miasto
9 (50.0%)
Kobiety / co najmniej
œrednie
15 (83.33%)
Typ IV / Kobiety
Typ III / Kobiety
16 (88.9%)
2 (11.1%)
Nieobecne 25 (59.5%)
Nie 9 (21.4%)
Nie 17
(51.5%)
kobiety. W grupie kobiet osoby uczulone na
jad osy stanowi¹ jeszcze bardziej pokaŸn¹
grupê t.j. 61,11% (11 osób). 52.38% populacji badanej zamieszkiwa³o na wsi (tabela
II). Ró¿nice miêdzy grupami nie by³y znamienne statystycznie.
Wyniki skali VAS
Œredni wynik w skali VAS przed rozpoczêciem VIT wyniós³ w badanej populacji 8.8
(SD=0.9) zarówno u mê¿czyzn 8.8
(SD=0.9), jak i u kobiet 8.8 (SD=0.8) (rycina 2). Znamienny statystycznie (p<0.05)
okaza³ siê spadek wartoœci VAS po osi¹gniêciu dawki podtrzymuj¹cej VIT. Zmiana w
skali VAS wynios³a œrednio - 5.8 (SD=1.6),
u mê¿czyzn by³a znamiennie wiêksza - 6.3
(SD=1.5), a u kobiet - 5.1 (SD=1.6). Œredni
wynik w skali VAS po osi¹gniêciu dawki podtrzymuj¹cej wyniós³ 3.1 (SD=1.6), u mê¿Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 12
Pszczo³a 17 (40.48 %)
Kobiety 18 (42.86%)
Kobiety / Pszczo³a
Kobiety / osa
7 (38.89%)
11 (61.11%)
Miasto 20 (47.62%)
czyzn 2.7 (SD=1.5), a u kobiet 3.9 (SD=1.5),
p<0.05 (rycina 3).
Stwierdzono korelacjê na poziomie 0.83 pomiêdzy czasem od pierwszego u¿¹dlenia owada b³onkoskrzyd³ego z nastêpow¹ reakcj¹ systemow¹ do wdro¿enia VIT, a
wskaŸnikiem skali VAS przed rozpoczêciem
swoistej immunoterapii alergenowej (SIA)
p<0.05.
Nie wykazano korelacji pomiêdzy wynikiem skali VAS w trakcie immunoterapii swoistej, a czasem trwania leczenia. Rodzaj jadu
nie mia³ wp³ywu, ani na œrednie wyniki uzyskane w skali VAS, ani na œrednie wyniki
uzyskane w kwestionariuszu oczekiwanych
korzyœci z leczenia. Ponadto nie wykazano
zale¿noœci pomiêdzy ró¿nic¹ w wyniku VAS
przed i po wdro¿eniu immunoterapii swoistej,
a nastêpuj¹cymi zmiennymi: miejscem zamieszkania, wykszta³ceniem, wiekiem roz-
poczêcia VIT, liczb¹ u¿¹dleñ przed rozpoczêciem VIT, posiadaniem zestawu ratunkowego. Nie stwierdzono tak¿e istotnych
statystycznie ró¿nic pomiêdzy p³ciami pod
wzglêdem czasu od pierwszego u¿¹dlenia
(z nastêpowa reakcj¹ systemow¹) do wdro¿enia VIT. Œredni wskaŸnik uzyskany po
osi¹gniêciu dawki podtrzymuj¹cej, na podstawie odpowiedzi na pytania z kwestionariusza oczekiwanych korzyœci z leczenia,
wyniós³ w ca³ej grupie œrednio: w odniesieniu do pytania numer 1, dotycz¹cego oceny
ryzyka powtórnego wyst¹pienia reakcji systemowej po u¿¹dleniu 2.2 (SD =1.5), w grupie kobiet 2.4 (SD=1.4), a w grupie mê¿czyzn 2.0 (SD=1.6). WskaŸnik uzyskany na
podstawie odpowiedzi na pytanie 2 tego
kwestionariusza, dotycz¹ce oceny ryzyka
zgonu, w nastêpstwie u¿¹dlenia przez owada b³onkoskrzyd³ego, by³ porównywalny i
wyniós³ œrednio 2.2 (SD=1.6), w grupie kobiet 2.2 (SD=1.4), a w grupie mê¿czyzn 2.1
(SD=1.8). Nie wykazano ró¿nic istotnych
statystycznie w wartoœciach œrednich
wskaŸników uzyskanych na podstawie kwestionariusza, w odniesieniu do nastêpuj¹cych zmiennych: p³ci, rodzaju jadu oraz
czasu od pierwszego u¿¹dlenia z nastêpow¹ reakcj¹ systemow¹ do rozpoczêcia VIT.
Stwierdzono istotn¹ statystycznie korelacjê
pomiêdzy wynikiem skali VAS w trakcie immunoterapii swoistej, a wskaŸnikiem uzyskanym w zastosowanym jednoczasowo
kwestionariuszu oczekiwanych korzyœci z
leczenia. W odniesieniu do pytania 1 (ryzyko SR) korelacja na poziomie 0.57 przy
p<0.0001 oraz w odniesieniu do pytania 2
(ryzyko zgonu) korelacja na poziomie 0.53
przy p<0.0001.
Dyskusja/omówienie
W alergii na jady owadów b³onkoskrzyd³ych obserwuje siê du¿y wp³yw choroby na
sferê emocjonaln¹, zawodow¹, relacje spo³eczne, realizowan¹ aktywnoœæ. Istotn¹ rolê
odgrywa tu doœwiadczanie objawów, ale
przede wszystkim lêk zwi¹zany z ich antycypacj¹, co stanowi zazwyczaj przyczynê
pogorszenia komfortu ¿ycia, poczucia zagro¿enia, nawet jeœli objawy nie wyst¹pi¹.
W pracy tej oceniono przy pomocy wizualnej skali analogowej VAS stopieñ nasilenia
lêku przed ponownym u¿¹dleniem przez
owada b³onkoskrzyd³ego (pszczo³a, osa,
szerszeñ) u pacjentów, którzy w przesz³oœci przebyli po u¿¹dleniu, ciê¿k¹ reakcjê
alergiczn¹, a nastêpnie zostali zakwalifikowani do VIT. Podjêto tak¿e próbê oszacowania, za pomoc¹ tej samej skali, zmiany
stopnia nasilenia lêku przed ponownym u¿¹dleniem przez owada b³onkoskrzyd³ego, u
pacjentów w trakcie trwania VIT. Chocia¿
wiadomo, i¿ skala VAS jest wysoce subiektywna i bardziej przydatna do oceny zmiany cechy u jednostki, ni¿ pomiêdzy grupami. Skala VAS stosowana by³a dotychczas
w schorzeniach alergicznych g³ównie jako
narzêdzie do oceny stopnia ciê¿koœci alergicznego nie¿ytu nosa [6], do oceny ewolucji nasilenia objawów alergicznego nie¿ytu
nosa i zapalenia spojówek [16], do oceny
zmian w jakoœci ¿ycia i redukcji stopnia nasilenia objawów u pacjentów zarówno w
okresowym jak i przewlek³ym nie¿ycie nosa
[5]. Skala ta okaza³a siê bardzo prostym w
1263
Rycina 1
Skala VAS.
VAS scale.
Rycina 2
Poziom lêku w skali VAS przed i w trakcie immunoterapii swoistej (SIA) z jadem owada b³onkoskrzyd³ego.
Level of fear in VAS score before and during venom immunotherapy (VIT).
Rycina 3
Poziom lêku w skali VAS w trakcie immunoterapii swoistej (SIA) z jadem owada b³onkoskrzyd³ego, w
zale¿noœci od p³ci (0 - mê¿czyzni, 1 - kobiety).
Level of fear in VAS score during venom immunotherapy (VIT) according to the gender (0 - men, 1 - women).
zastosowaniu instrumentem, porównywalnym z innymi np.: RTSS - Rhinitis Total
Symptome Score, RQLQ - Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire [5, 6].
1264
Bior¹c pod uwagê fakt, i¿ znaczenie jakoœci ¿ycia wzrasta u pacjentów cierpi¹cych
zarówno na choroby przewlek³e, jak i tych
poddawanych d³ugiej terapii (jak immunoPrzegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 12
terapia swoista z jadem owada b³onkoskrzyd³ego potrzeba posiadania narzêdzia do
oceny jakoœci ¿ycia i jej zmiany w trakcie
terapii, wydaje siê konieczna. Specjalnie do
tej oceny skonstruowany kwestionariusz
VQLQ (Vespid Allergy Quality of Life Questionnaire), z³o¿ony z 14 pytañ, ocenia ró¿ne sk³adowe wp³ywaj¹ce na jakoœæ ¿ycia
(lêk, depresjê, wyobcowanie) [12-14]. U¿ycie skali VAS do pomiaru jednej ze sk³adowych jakoœci ¿ycia, ale maj¹cej zasadnicze
znaczenie - lêku oraz jego zmian w trakcie
terapii, jest metod¹ uproszczon¹ i poœredni¹, ale bardzo prost¹ i szybk¹ w zastosowaniu. Analogicznie jak w alergicznym nie¿ycie nosa, czy zapaleniu spojówek [5, 6].
Uzyskane wyniki potwierdzaj¹, i¿ pacjentów
po przebytej reakcji systemowej po u¿¹dleniu przez owada b³onkoskrzyd³ego, cechuje du¿y poziom lêku przed ponownym u¿¹dleniem. W badanej grupie stwierdzono
przed rozpoczêciem VIT obecnoœæ œrednio
88% maksymalnego poziomu lêku, zarówno w podgrupie mê¿czyzn, jak i kobiet. W
trakcie trwania VIT (po osi¹gniêciu dawki
podtrzymuj¹cej preparatu odczulaj¹cego),
poziom lêku uleg³ znacznemu obni¿eniu
œrednio do 31% maksymalnego poziomu
lêku, znamiennie bardziej u mê¿czyzn - do
27% maksymalnego poziomu lêku, versus
39% maksymalnego poziomu lêku w grupie kobiet. Wdro¿enie immunoterapii swoistej i osi¹gniêcie dawki podtrzymuj¹cej spowodowa³o tym samym wiêksz¹ redukcjê
lêku przed ponownym u¿¹dleniem w grupie
mê¿czyzn w porównaniu do grupy kobiet,
przy zbie¿nym wyjœciowo wskaŸniku lêku.
Wysoki wskaŸnik lêku w skali VAS u pacjentów ju¿ zakwalifikowanych do VIT wskazuje
na to, i¿ samo objêcie leczeniem specjalistycznym nie redukuje poziomu lêku przed
ponownym u¿¹dleniem. Na szczególn¹
uwagê zas³uguje fakt, i¿ poziom lêku mierzonego za pomoc¹ skali VAS by³ wyjœciowo znamiennie wysoki u wszystkich badanych. Im wy¿szy by³ poziom lêku, tym czas
od u¿¹dlenia z nastêpow¹ reakcj¹ systemow¹, do rozpoczêcia VIT by³ krótszy. Zapewne lêk by³ jednym z czynników motywuj¹cych pacjenta do zg³oszenia siê do oœrodka specjalistycznego po informacjê i pomoc.
Pomimo wysokiego poziomu lêku, czas od
u¿¹dlenia z nastêpow¹ SR, do rozpoczêcia
VIT by³ bardzo d³ugi i waha³ siê w granicach
od 3 miesiêcy do 26 lat. Wynika to najpewniej zarówno z braku œwiadomoœci pacjentów co do istoty alergii na jad owadów b³onkoskrzyd³ych, jak i z braku dostêpnoœci do
oœrodków, w których przeprowadza siê kwalifikacjê i wdra¿a VIT. Wyniki badañ nie ujawni³y wp³ywu zmiennych spo³eczno-demograficznych lub innych np. posiadania zestawu
ratunkowego na analizowany poziom lêku.
Wœród badanych pacjentów wszyscy otrzymali receptê na autostrzykawkê z adrenalin¹, 78.6% wykupi³o lek, ale tylko po³owa
pacjentów mia³a go zawsze ze sob¹ i umia³a w³aœciwie u¿yæ. Wed³ug danych badaczy
niemieckich 50-75% pacjentów nosi adrenalinê zawsze ze sob¹, ale tylko 30-40%
potrafi w³aœciwie j¹ zastosowaæ, choæ nie
oznacza to, ¿e nie bêdzie siê ba³o zastosowaæ lek w razie potrzeby [17, 18]. Problem
w³aœciwej edukacji w tym zakresie stanowi
jeszcze doœæ du¿e wyzwanie. Nasze wyniki
M. Sacha i wsp.
potwierdzaj¹, i¿ atopia nie zwiêksza ryzyka
rozwoju alergii na jad owadów b³onkoskrzyd³ych. Ponadto miejsce zamieszkania nie
zwiêksza³o ryzyka wyst¹pienia reakcji alergicznej kwalifikuj¹cej do VIT. Analizuj¹c badan¹ populacjê zaobserwowano, i¿ przewa¿aj¹c¹ jej czêœæ stanowili pacjenci z co najmniej œrednim wykszta³ceniem. Poziom wykszta³cenia nie determinowa³ stopnia lêku
przed ponownym u¿¹dleniem, jednak móg³
mieæ wp³yw na podjêcie decyzji o leczeniu.
Wnioski
Pacjentów z alergi¹ na jad owadów b³onkoskrzyd³ych, którzy przebyli w przesz³oœci
ciê¿k¹ reakcjê alergiczn¹ po u¿¹dleniu przez
owada, zakwalifikowanych do immunoterapii swoistej z jadem, cechuje bardzo wysoki
poziom lêku przed ponownym u¿¹dleniem.
Im krótszy czas od u¿¹dlenia z nastêpow¹
reakcj¹ systemow¹, tym poziom leku w skali
VAS jest wy¿szy. Po wdro¿eniu terapii i osi¹gniêciu przez pacjentów dawki podtrzymuj¹cej VIT poziom lêku przed ponownym u¿¹dleniem zmniejsza siê znamiennie, co w
znacznym stopniu poprawia ich jakoœæ ¿ycia. Jako ³atwo dostêpne i proste w u¿yciu
narzêdzia, zarówno wizualna skala analogowa (VAS), jak i kwestionariusz oczekiwa-
Przegl¹d Lekarski 2012 / 69 / 12
nych korzyœci z leczenia, mog¹ s³u¿yæ ocenie lêku, a poœrednio tak¿e jakoœci ¿ycia u
pacjentów kwalifikowanych i poddawanych
immunoterapii swoistej z jadem .
Piœmiennictwo
1. Antonicelli L., Bilo M.B., Bonifazi F.: Epidemiology
of Hymenoptera allergy. Curr. Opin. Allergy Clin.
Immunol. 2002, 2, 341.
2. Bilo B.M., Rueff F., Mosbech H. et al.: Diagnosis of
Hymenoptera venom allergy. Allergy 2005, 60, 1339.
3. Bilo B.M., Bonifazi F.: Epidemiology of insect - venom
anaphylaxis. Cuurr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2008,
8, 330.
4. Bilo B.M., Bonifazi F.: The natural history and epidemiology of insect venom allergy; clinical implications.
Clin. Exp. Allergy 2009, 39, 1467.
5. Bousquet P.J., Combescure Ch., Klossek J.-M.:
Change in Visual Analog Scale score in a pragmatic
randomized cluster trial of allergic rhinitis. J. Allergy
Clin. Immunol. 2009, 10, 1349.
6. Bousquet P.J., Combescure Ch., Neukrich F. et
al.: Visual Analog Scales can assess the severity of
rhinitis graded according to ARIA guidelines. Allergy
2007, 62, 367.
7. Golden D.B., March D.G, Kagey-Sobotka A.: Epidemiology of insect venom sensitivity. JAMA 1989,
262, 240.
8. Mueller U., Helbling A., Berchtold E.: Immunotherapy with honeybee venom and yellow jacket
venom is different regarding efficacy and safety. J.
Allergy Clin. Immunol. 1992, 89, 529.
9. Pumphrey R.S.: Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin. Exp.
Allergy 2000, 30, 1144.
10. Pumphrey R.S.: Fatal anaphylaxis in the UK, 1992
- 2001.: Novartis Found Symp. 2004, 257, 116.
11. Pucci S., Antonicelli L., Bilo M.B.at al.: Shortness
of interval between two stings as risk factor for developing Hymenoptera venom allergy. Allergy 1995,
49, 894.
12. Qude-Elberink J.N.G., de Konchy J.G.R., Golden
D.B.K.et al.: Development and validation of a health
- related quality of life questionnaire in patient with
yellow jacket allergy. Clin. Immunol. 2002, 109, 162.
13. Qude-Elberink J.N.G., Dubois A.E.J.: Quality of
life in insect venom allergic patients. Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2003, 3, 287.
14. Qude-Elberink J.N.G., de Konchy J.G.R., van der
Heine S.et al.: Venom immunotherapy improves
health - related quality of life in patients allergic to
yellow jacket venom. J. Allergy Clin. Immunol. 2002,
110, 174.
15. Ross R.N., Nelson H.S., Finegold I.: Effectiveness
of specific immunotherapy in the treatment of Hymenoptera venom hypersensitivity: a metaanalysis.
Clin. Ther. 2000, 22, 351.
16. Senti G., Vavricka B.M., Graf N. et al.: Evaluation
of visual analog scale for the assessment of symptom severity in allergic rhinoconjunctivitis. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2007, 98, 134.
17. Sicherer S.: Self injectable epinephrine: no size fits
all. Ann. Allergy Asthma Immunol. 2001, 86, 597.
18. Unsworth D.J.: Adrenaline syringes are vastly over
prescribed. Arch. Dis. Childhood. 2001, 84, 410.
1265