Formularz nr 2 Karta zgłoszenia uczestnictwa w VIII Zjeździe

Formularz nr 2
Karta zgłoszenia uczestnictwa
w VIII Zjeździe Miłośników Roślin i Ogrodów Skalnych
Ogród Botaniczny UAM w Poznaniu, 12 kwietnia 2014 r.
Część A:
A1. Nazwisko i imię ..........................................................................................
A2. Nazwisko i imię drugiej osoby (jeśli kolekcja jest wspólna).................................................................
Miejscowość...............................................................
Bliższe zainteresowania...............................................................................................................
(przykłady: skalnice, pierwiosnki górskie, iglaki, rośliny o białych kwiatach, głodki, wszystkie rośliny
górskie, niskie byliny, irysy, paprocie, )
Część B:
Dokładny adres do korespondencji......................................................
Kod pocztowy......................................................................................
E_mail..................................................................................................
Część C
Telefon stacjonarny............................................Telefon komórkowy....................................................
Orientacyjna powierzchnia ogrodu pod kolekcją w m2 ..............................
Czy adres ogrodu jest taki sam, jak adresu do korespondencji..................tak/nie
Członkostwo w organizacjach botanicznych.......................................................................
..............................................................................................................................................
(np. NARGS, AGS, Klub Skalnickaru PRAHA, Polskie Towarzystwo Botaniczne)
Zobowiązuję się, że wpłata zostanie dokonana w okresie 1- 31.03.2014 r. w wysokości ..............zł za
osoby wymienione w zgłoszeniu oraz:
3. .........................................................
6. .......................................................
4. .........................................................
7. .......................................................
5. ........................................................
8. .......................................................
Wyrażam zgodę na umieszczenie danych z części B / C *) w spisie uczestników zjazdu w dniu
20.04.2013 r.
...............................................................................
(podpis-podpisy osób z części A)

- niepotrzebne skreślić, jeśli B zostanie przekreślone, dane te będą tylko do użytku komitetu
organizacyjnego