Wszczepialny rejestrator EKG — pomoc w diagnostyce

Michał R. Żebrowski, Wojciech Religa
Pracownia Implantacji Stymulatorów Kliniki Kardiologii Instytutu Medycyny Wewnętrznej w Łodzi
Wszczepialny rejestrator EKG
— pomoc w diagnostyce omdleń
o niejasnej etiologii
Implantable loop recorder — an aid in diagnosing syncope of unclear aetiology
Syncope may be related to a large spectrum of medical and psychologic disorders, yet the precise aetiology is often difficult to determine. Patients with unexplained syncope are often considered candidates for
prolonged monitoring when noninvasive and invasive investigations fail to provide a diagnosis. The use
of an implantable loop recording device (ILR) provides
continuous monitoring of heart rate and rhythm during syncopal events and may help clinicians arrive at
a more precise diagnosis in a more timely manner.
Key words: syncope, aetiology, implantable loop
recorder
Omdlenia mogą być spowodowane bardzo różnorodnymi zaburzeniami natury zarówno somatycznej, jak i psychicznej. Precyzyjne określenie ich etiologii w konkretnym
przypadku klinicznym może być trudne. Jakkolwiek pacjenci z omdleniami podlegają zazwyczaj intensywnej diagnostyce, w znacznym ich odsetku (do 50% [1]) nie udaje
się ustalić ostatecznego rozpoznania [2]. Techniki ambulatoryjne są mało użyteczne w diagnozie ze względu na
często sporadyczny charakter omdleń i brak objawów poprzedzających. Chorzy z niewyjaśnionymi omdleniami są
częstymi kandydatami do przedłużonego monitoringu,
gdy badania zarówno nieinwazyjne, jak i inwazyjne nie pozwalają na rozpoznanie [3]. Taka metoda jest uważana za
efektywną i bezpieczną u pacjentów z omdleniami „problematycznymi” [4]. Użycie implantowalnego rejestratora EKG (ILR, implantable loop recorder) umożliwia ciągły
monitoring rytmu serca, w tym rytmu w trakcie incydentów omdleń, co może dopomóc w postawieniu precyzyjniejszej diagnozy [2, 5]. Należy również zwrócić uwagę na
fakt, że pacjenci z nawracającymi omdleniami poddawani
są intensywnej diagnostyce, co pociąga za sobą znaczne
obciążenie finansowe. Zastosowanie ILR może zredukować te koszty, eliminując inne badania i skracając proces
terapeutyczny [6].
W badaniu RAST (Randomized Assessment of Syncope Trial) wykazano, że możliwości diagnostyki niewyjaśnionych omdleń za pomocą ILR ponad dwukrotnie przewyższają możliwości oferowane przez tradycyjne metody. Dodatnią korelację między zapisem EKG a występującymi objawami uzyskano u 59–88% chorych w trakcie
5–10-miesięcznej obserwacji [7].
Implantowany rejestrator EKG jest niewielkim urządzeniem wszczepianym podskórnie w znieczuleniu miejscowym. Czas pracy rejestratora wynosi około 18–24
miesięcy, a odczyt jednokanałowego zapisu EKG jest
możliwy przy użyciu zewnętrznego programatora. Urządzenie ma pamięć stałą (ok. 42 min). Rejestracja EKG jest
dokonywana retrospektywnie po przebytym incydencie
(omdleniu). Rejestrator aktywuje pacjent lub odbywa się
to w sposób automatyczny.
Korzyści wynikające z zastosowania wszczepialnych
rejestratorów EKG są następujące:
— ciągłość monitorowania EKG (do 24 miesięcy),
— dobra jakość rejestrowanego zapisu,
— możliwość wielokrotnego odczytu EKG z rejestratora
po przebytych incydentach omdleń.
Vlay i Lawson [8] sugerują rozszerzenie wskazań do
implantacji ILR. Może on być aktywowany również
w trakcie incydentów bólu wieńcowego. Analiza zapisu
tych zdarzeń wykazywała istotne obniżenie poziomu
odcinka ST. Autorzy postulują możliwość wykorzystania
Adres do korespondencji: dr med. Michał R. Żebrowski
Klinika Kardiologii IMW AM, Szpital im. Wł. Biegańskiego
ul. Kniaziewicza 1/5, 91–347 Łódź, e-mail: [email protected]
Copyright „ 2002 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
129
Forum Kardiologów 2002, tom 7, nr 3
ILR do oceny niedokrwienia mięśnia sercowego. Prawdopodobnie w przyszłości poprawa funkcji filtrujących
może zwiększyć dokładność analizy niedokrwienia.
Należy pamiętać, że mimo wielu zalet wszczepialne
rejestratory EKG pozostaną jedynie jedną z wielu metod
i nie będą w stanie rozwikłać wszelkich zagadnień dotyczących etiologii omdlenia.
Do ograniczeń tej metody diagnostycznej można zaliczyć konieczność wykonania małego zabiegu chirurgicznego, związanego z implantacją rejestratora; niemożność rejestracji parametrów biologicznych mogących
mieć wpływ na wystąpienie omdlenia (np. wysokość ciśnienia tętniczego, częstość oddechu) oraz duży koszt
urządzenia (ok. 1500 USD). Jednak analiza kosztów wynikających z kompleksowej diagnostyki omdleń o niewyjaśnionej etiologii (m.in. konsultacje specjalistyczne, badania dodatkowe) może wykazać, że implantacja ILR jest
bardziej opłacalna [4, 6].
Jednym z elementów wpływających na zafałszowanie danych uzyskiwanych tą metodą może być oddziaływanie czynników zewnętrznych na zapis rekordera. De
Cock i wsp. [9] badali wpływ na ILR (implantowane i nie)
źródeł promieniowania elektromagnetycznego [telefony komórkowe, elektroniczne urządzenia rewidujące
(EAS), bramkowe detektory metalu (MDG) i rezonans
magnetyczny (MRI)]. Jedynie EAS interferowało z ILR,
a MRI wpłynęło na jeden rejestrator nie wszczepiony. Lekarz oceniający zapis powinien brać pod uwagę możliwość wpływu pola magnetycznego na ILR.
Pomimo to implantowalny rejestrator EKG pozostaje niezastąpionym narzędziem w trudnych przypadkach
i zawsze należy rozważyć możliwość jego zastosowania.
Dotyczy to zwłaszcza chorych z uzasadnionym podejrzeniem, że przyczynę omdleń stanowią zaburzenia rytmu,
które nie są dostatecznie udowodnione, by stanowić
podstawę wdrożenia odpowiedniego leczenia. Odnosi
się to również do pacjentów z blokiem odnóg pęczka
Hisa, gdzie prawdopodobną przyczyną omdleń jest napadowy całkowity blok przedsionkowo-komorowy, oraz
do chorych ze znacznie upośledzoną czynnością lewej komory, u których prawdopodobną przyczyną omdleń
może być tachyarytmia komorowa, pomimo prawidłowego wyniku badania elektrofizjologicznego.
W podsumowaniu należy podkreślić, że pomimo
ograniczeń ILR jest metodą uznaną przez europejskie
i amerykańskie towarzystwa kardiologiczne, pozwala-
130
jącą na znaczne poszerzenie możliwości diagnostyki
omdleń o niejasnej etiologii [10, 11].
Omdlenia mogą być spowodowane bardzo różnorodnymi zaburzeniami natury zarówno somatycznej,
jak i psychicznej. Określenie ich etiologii stanowi
istotny problem diagnostyczny. Chorzy z niewyjaśnionymi omdleniami są częstymi kandydatami do
przedłużonego monitoringu, gdy badania zarówno
nieinwazyjne, jak i inwazyjne nie pozwalają na postawienie diagnozy. Użycie implantowalnego rejestratora EKG (ILR) umożliwia zapis rytmu serca, również
w trakcie incydentów omdleń, co może pomóc w precyzyjnym rozpoznaniu.
Słowa kluczowe: omdlenie, etiologia, wszczepialny
rejestrator EKG
PIŚMIENNICTWO
1. Futterman L.G., Lemberg L. Ambulatory electrocardiographic
monitoring: use of the implantable loop recorder in the evaluation of syncope. J. Cardiovasc. Nurs. 2002; 16: 24–33.
2. Nierop P.R., van Mechelen R., van Elsacker A. i wsp. Heart
rhythm during syncope and presyncope: results of implantable loop recorders. Pacing Clin. Electrophysiol. 2000; 23:
1532–1538.
3. Krahn A.D., Klein G.J., Fitzpatrick A. i wsp. Predicting the
outcome of patients with unexplained syncope undergoing prolonged monitoring. Pacing Clin. Electrophysiol.
2002; 25: 37–41.
4. Krahn A.D., Klein G.J., Yee R. i wsp. Use of an extended
monitoring strategy in patients with problematic syncope.
Reveal Investigators. Circulation 1999; 26: 406–410.
5. Olshansky B. Syncope Evaluation at a Crossroad. For Which
Patients? Circulation 2001; 104: 7.
6. Krahn A.D., Klein G.J., Yee R., Manda V. The high cost of
syncope: cost implications of a new insertable loop recorder in the investigation of recurrent syncope. Am. Heart J.
1999; 137: 870–877.
7. Khran A.D., Klein G.J., Yee R., Skanes A.C. Randomized Assessment of Syncope Trial. Circulation 2001; 104: 46–55.
8. Vlay S.C., Lawson W.E. Demonstration of myocardial ischemia by an internal loop recorder. Pacing Clin. Electrophysiol. 2000; 23: 1576–1578.
9. De Cock C.C., Spruijt H.J., van Campen L.M. i wsp. Electromagnetic interference of an implantable loop recorder by
commonly encountered electronic devices. Pacing Clin. Electrophysiol. 2000; 23: 1516–1518.
10. Guidelines on menagement (diagnosis and treatment) of
syncope. Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Eur. H. Journal 2001; 22: 1256–1306.
11. Crawford M., Bernstein S., Deedwania P. i wsp. ACC/AHA
practice guidelines. ACC/AHA guidelines for ambulatory
electrocardiography: Executive summary and recommendations. Circulation 1999; 100: 886–893.
[email protected]