Pobierz bezpłatnie artykuł w formie PDF

Aktualne poglądy na diagnostykę
i leczenie omdleń wazowagalnych
Wojciech Krupa
II Klinika Chorób Serca Instytutu Kardiologii Akademii Medycznej w Gdańsku
In the diagnosis of the vasovagal syncope main point of view is directed on the history and the head-up
tilt test (HUTT). On the basis of HUTT we diagnose three types of vasovagal reaction: cardioinhibitory,
vasodepressive and mixed. Treatment of VVS depends on the type of reaction during HUTT, circumstances associated with syncope, age of patients. We can use (1) medical advice, (2) tilt training, (3)drugs
and (4) permanent cardiac pacing.
WSTÊP
Omdlenia wciąż stanowią duży problem diagnostyczny i terapeutyczny. Aż 30–40% przypadków omdleń nie ma ustalonej etiologii, dlatego nie
są właściwie leczone [1]. W przypadkach kardiologicznych przyczyn omdleń podstawowe znaczenie ma rozpoznanie organicznej choroby serca, co
przede wszystkim ma wartość rokowniczą oraz
konsekwencje terapeutyczne. Jednak wykazanie
związku pomiędzy objawami klinicznymi, takimi
jak zawroty głowy, zaburzenia równowagi, zasłabnięcia czy nawet utrata przytomności, a chorobą
organiczną serca czy dysfunkcją układu autonomicznego nie zawsze jest łatwe. Wśród omdleń
o nieustalonej etiologii najczęściej występuje
omdlenie wazowagalne [2].
PATOFIZJOLOGIA
Mechanizm omdleń wazowagalnych pozostaje
niejasny. Najprawdopodobniej są one wynikiem
nieprawidłowej funkcji autonomicznego systemu
nerwowego, kontrolującego pracę układu sercowo-naczyniowego. Najkrócej, mechanizm prowadzący do wywołania omdlenia polega na nieadekwatnym pobudzeniu mechanoreceptorów lewej
komory serca, związanym z hydrostatycznym przesunięciem objętości krwi krążącej w wyniku pionizacji. Pobudzenie wyżej wymienionych receptorów poprzez aferentne włóka nerwu błędnego
przenosi impuls do jądra pasma samotnego w pniu
mózgu, gdzie dochodzi do pobudzenia dosercowych włókien nerwu błędnego oraz do hamowania
aktywności układu współczulnego (teoria obwodo-
38
wa) [2]. W wyniku tego występują bradykardia
i/lub hipotonia,przyczyniające się do utraty przytomności. Nie jest to jednak jedyne wyjaśnienie.
Istnieje także teoria ośrodkowa, według której dochodzi do takich samych efektów hemodynamicznych, ale w związku z — na przykład — bodźcami
psychicznymi czy wzrokowymi [2].
DIAGNOSTYKA
W diagnostyce omdleń wazowagalnych ogromne znaczenie ma dokładny wywiad lekarski [3, 4].
Należy przede wszystkim zwrócić uwagę na czynniki wywołujące omdlenia lub zasłabnięcia.
Omdlenie będące skutkiem długiego stania, widoku krwi lub strzykawki, w dusznym pomieszczeniu czy w związku ze stresem lub emocjami to najprawdopodobniej omdlenie wazowagalne. Takie
objawy ogólne, jak osłabienie, poty, duszność,
uczucie kołatania serca, nie są charakterystyczne
dla jakiegoś konkretnego typu omdleń. Podstawowym badaniem u chorych z podejrzeniem omdleń
wazowagalnych jest test pochyleniowy [5, 6]. Do
jego wykonania używa się stołu uchylnego z podpórką pod stopy, ustawionego w cichym, przyciemnionym pokoju. Po około 30-minutowym leżeniu w pozycji horyzontalnej i po zarejestrowaniu
wyjściowych wartości częstości akcji serca i ciśnienia tętniczego krwi, pacjent zostaje spionizowany
(najczęściej pod kątem 60°). W trakcie pionizacji
monitoruje się zapis EKG i ciśnienie tętnicze. Czas
trwania testu pochyleniowego jest różny. Obecnie
najczęściej przyjęty jest protokół 45-minutowy [2].
Czułość testu waha się w szerokich granicach
[email protected]
Aktualne poglądy na diagnostykę i leczenie omdleń wazowagalnych
20–70%, zaś swoistość — w granicach 86–100% [7].
Aby podnieść czułość testu pochyleniowego,
wprowadzono do diagnostyki obciążenie różnymi
środkami farmakologicznymi. Najbardziej powszechnym, jak się obecnie sądzi, jest test z użyciem izoproterenolu [8] i nitrogliceryny [9, 10].
Spowodowało to wzrost czułości badania przy
umiarkowanym spadku swoistości [8–10]. Stosowanie prowokacji farmakologicznej jest obecnie
postępowaniem standardowym i winno się ją stosować u wszystkich pacjentów z podejrzeniem
zespołu wazowagalnego, jednocześnie z ujemnym
wynikiem biernego (tj. bez obciążenia farmakologicznego) testu pochyleniowego (oczywiście po
uwzględnieniu przeciwwskazań do stosowania
ww. leków).
Na podstawie zmian ciśnienia tętniczego krwi
i częstości akcji serca w momencie omdlenia/zasłabnięcia w teście pochyleniowym, wyróżnia się
trzy typy zespołu wazowagalnego wg klasyfikacji
VASIS (Vasovagal Syncope International Study)
[11]: mieszany (typ 1), kardiodepresyjny (typ 2),
wazodepresyjny (typ 3).
LECZENIE
Leczenie zespołu wazowagalnego jest jedną
z trudniejszych kwestii w kardiologii. Wynika to po
części z nie do końca poznanego patomechanizmu,
problemów wynikających z bardzo trudnego do
przewidzenia przebiegu schorzenia u konkretnego
pacjenta czy niezadowalającej czułości testu pochyleniowego. Decyzja o leczeniu i wyborze metody
terapeutycznej zależy od typu, liczby i okoliczności omdleń (np. zawód wykonywany przez chorego) bądź wieku pacjenta. Istnieją następujące możliwe metody terapeutyczne (dokładne omówienie
wskazań wykracza poza ramy tego opracowania):
1. Porada lekarska. Winna zawierać informacje
o unikaniu sytuacji prowadzących do omdleń
(np. unikanie długotrwałej pozycji stojącej, pobieranie krwi w pozycji leżącej), o zachowaniu w sytuacji wystąpienia objawów prodromalnych (przyjęcie pozycji horyzontalnej, uniesienie kończyn
dolnych w górę). Należy poinformować o łagodnym charakterze choroby oraz poinstruować o stosowaniu wspomagających środków leczniczych,
takich jak dieta bogatosodowa, picie dużych ilości
płynów.
2. Tilt training [12]. Jest to metoda terapii polegająca na stosowaniu seryjnie powtarzanych testów pochyleniowych.
3. Leczenie farmakologiczne [13]. Obejmuje
wiele, często bardzo różnych grup leków. Na
pierwszym miejscu plasują się niewątpliwie b-blo-
kery [2, 13]. Z innych leków należy wymienić
a-mimetyki [14], inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny [15], mineralokortykoidy [13].
4. Stała stymulacja serca. Jest to wskazanie
względne, zarezerwowane przede wszystkim dla
typu kardiodepresyjnego zespołu wazowagalnego,
ewentualnie mieszanego. Standardem postępowania jest stymulacja dwujamowa (DDD, DDI) [16].
Obecnie trwają badania nad stymulacją z funkcją
rate drop response [16, 17] (także w Polsce —
Vasovagal Syncope Trial in Poland). Wstępne wyniki potwierdzają wysoką skuteczność tej funkcji.
PODSUMOWANIE
Do tej pory brak jest idealnych metod diagnozowania omdleń wazowagalnych. Najważniejszymi
są dobrze zebrany wywiad oraz wykonanie testu
pochyleniowego. Leczenie zespołu wazowagalnego
budzi wiele kontrowersji. Dobór metody zależy od
typu zespołu, indywidualnych cech pacjenta (wiek,
zawód) oraz liczby i okoliczności omdleń. Należy
próbować metod związanych z dietą czy ewentualnie „tilt” treningiem, choć u pacjentów z tak zwanym złośliwym zespołem wazowagalnym [18] należy poważnie rozważyć stałą stymulację serca.
Adres do korespondencji: lek. med. Wojciech Krupa
ul. prof. Kieturakisa 1, 80–742 Gdańsk
e-mail: [email protected]
PIŒMIENNICTWO
1. Kułakowski P. Omdlenia i utraty przytomności. Współczesna
diagnostyka kardiologiczna. Kardiol. Pol. 1996; 45: 440–447.
2. Kozłowski D., Raczak G. Omdlenia neurokardiogenne u osób
starszych. W: Świątecka G. red. Kardiologia wieku starszego.
Via Medica, Gdańsk 1997/1998; 317–334.
3. Bloomfield D.R., Sheldon R., Grubb B.P., Calkins H., Sutton
R. Putting it together: a new treatment algorithm for vasovagal syncope and related disorders. Am. J. Cardiol. 1999; 21:
84(8A), 33Q–39Q.
4. Lizner M., Yang E.H., Estes N.A. 3 rd, Wang P., Vorperian V.P.,
Kapoor WN. Diagnosing syncope: Unexplained syncope. Clinical Efficacy Assessment Project of the American College of
Physisians. Ann. Intern. Med. 1997; 127 (1): 76–86.
5. Benditt D.G., Lurie K.G., Adler S.W., Sakaguchi S. Rationale
and methodology of head-up tilt table testing for evaluation
of neurally mediated (cardiogenic) syncope. W: Cardiac Electrophysiology: from cell to bedside. Wyd.: Zipes D.P., Jalife
J.; W.B. Saunders Co., Philadelphia 1990; 1115–1129.
6. Sutton R., Bloomfield D.M. Indications, methodology, and
classification of results of tilit-table testing. Am. J. Cardiol.
1999; 21: 84(8A): 10Q–19Q.
7. Brooks R., Ruskin J. Evaluation of the patient with unexplained
syncope. W: Cardiac Electrophysiology: from cell to bedside.
Wyd.: Zipes D.P., Jalife J.; W.B. Saunders Co., Philadelphia
1990; 1247–1265.
[email protected]
39
FORUM KARDIOLOGÓW, 2/2000
8. Wojciechowski D., Sionek P., Kowalewski M., Bajena T., Pytkowski M., Witek A., Stopczyk M. Zastosowanie dożylnego
wlewu izoproterenolu w próbie pionizacyjnej. ESS 1996; 3 (2):
139–145.
9. Raviele A., Menozzi C., Bringnole M., Gasparini G., Alboni P.,
Musso G., Lolli G., Oddone D., Dinelli M., Mereddu R. Value
of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin to assess the origin of unexplained syncope. Am. J. Cardiol. 1995; 76: 267–272.
10. Kozłowski D., Krupa W., Pazdyga A., Grabicka A., Jurowiecki
J., Toruński A., Królak T., Brzeziński K., Byrdziak P., Radomski
M., Staniewicz J., Kempa M., Świątecka G. Wartość diagnostyczna czynnego testu pochyleniowego z zastosowaniem nitrogliceryny. Folia Cardiol. (zaakceptowane do druku).
11. Sutton R., Petersen M., Brigniole M., Raviele A., Menozzi C.,
Giani P. Proposed classification for tilt induced vasovagal syncope. Eur. J. C. P. E. 1992; 3: 180–193.
12. Ector H., Reybrouck T., Heidbuchel T., Gewilling M., Van de
Verf F. Tilt trainig: a new treatment of recurent neurocardio-
40
13.
14.
15.
16.
17.
18.
genic syncope and serve orthostathic intolerance. Pacing Clin.
Electrophysiol. 1998; 21: (1 Pt 2), 193–196.
Calkins H. Pharmacologic approaches to therapy for vasovagal syncope. Am. J Cardiol. 1999; 21: 84(8A): 0Q–25Q.
Mitro P., Trejbal D., Rybar A.R. Midodrine hydrochloride in the
treatment of vasovagal syncope. Pacing Clin. Electrophysiol.
1999; 22(11): 1620–1624.
Teodorakis G.N., Markianos M., Livanis E.G., Zarvalis E., Flevari P., Kremastinos D.T. Central serotonergic responsivenes
in neurocardiogenic syncope a clomipramine test challenge.
Circulation 1998; 15; 98(24): 2724–2730.
Sheldon R. Role of pacing in the treatment of vasovagal syncope. Am. J. Cardiol. 1999; 21; 84(8A): 26Q–32Q.
Gammage M.D. Tilt testing: a useful screen for rate-drop response. Pacing Clin. Electrophysiol. 1997; 20(3 Pt 2): 829–831.
Fitzpatrick A., Theodorakis G., Vardas P., Kenny R.A., Travill
C.M., Ingram A., Sutton R. The incidence of malignant vasovagal syndrome in patients with recurrent. syncope. Eur.
Heart J. 1991; 12(3): 389–394.
[email protected]