Zgłoszenie zamiaru prowadzenia działalności nadzorowanej.

Transkrypt

Zgłoszenie zamiaru prowadzenia działalności nadzorowanej.
Białobrzegi, dnia .........………..……..…r.
Powiatowy Lekarz Weterynarii
w Białobrzegach
ZGŁOSZENIE ZAMIARU PROWADZENIA DZIAŁALNOŚCI
NADZOROWANEJ
Imię i nazwisko, nazwa …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
PESEL, REGON ………………………………………………………………………………..
Telefon ………………………………………………………………………………………….
Rodzaj i zakres działalności …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Lokalizacja, adres działalności ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………...
Data planowanego rozpoczęcia działalności ……………………………………………………
Planowany czas prowadzenia działalności………………………………………………………
…..………………………………
(podpis wnioskodawcy)

Podobne dokumenty