pesel/regon deklaracja o wysokości opłaty za

Załącznik nr 1
do uchwały nr XVII/167/16
Rady Miejskiej Brzegu z dnia 26 lutego 2016r.
PESEL/REGON
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
PODSTAWA PRAWNA: Art. 6m ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminie (t.j. Dz.U. z 2013, poz 1399 z późn. zm.).
SKŁADAJĄCY:
Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości zamieszkanych* na których wytwarzane są odpady komunalne, na
terenie Gminy Brzeg.
TERMIN SKŁADANIA:
14 dni od daty zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty lub 14 dni od daty zamieszkania na
nieruchomości dotychczas niezamieszkanej.
MIEJSCE SKŁADANIA:
Urząd Miasta w Brzegu, ul. Robotnicza 12, 49-300 Brzeg.
A. ORGAN WŁAŚCIWY DO PRZYJĘCIA DEKLARACJI
Burmistrz Brzegu ul. Robotnicza 12 49-300 Brzeg
B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI - okoliczność powodująca obowiązek złożenia deklaracji (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
pierwsza deklaracja data
korekta deklaracji
obowiązująca od
nowa deklaracja
data zmiany danych
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
właściciel nieruchomości
współwłaściciel
użytkownik wieczysty
współużytkownik wieczysty
zarządca nieruchomości wspólnej
właściwy użytkownik lub posiadacz
inny podmiot
D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
D1. CHARAKTER SKŁADAJĄCEGO (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat)
osoba fizyczna
osoba prawna
spółka nie posiadająca osobowości prawnej
jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
inny (jaki?)
D2. PEŁNA NAZWA PODMIOTU
IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA PODMIOTU:
NUMER TELEFONU:
ADRES POCZTY ELEKTORNICZNEJ:
DANE WSPÓŁWŁAŚCICIELA:
D3. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA
KRAJ:
WOJEWÓDZTWO:
POWIAT:
GMINA:
ULICA:
NR DOMU:
MIEJSCOWOŚĆ:
KOD POCZTOWY:
POCZTA:
D4. ADRES KORESPONDENCYJNY - jeśli inny niż adres siedziby
/ adres zamieszkania podany w polu D3
NR LOKALU:
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
F. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części E jest nieruchomością:
1.1. ZAMIESZKANĄ
1.2 NIEZAMIESZKANĄ
G. DEKLARACJA WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA ODPADY KOMUNALNE
G1. W PRZYPADKU SEGREGOWANIA ODPADÓW
Gospodarstwo domowe**
zamieszkane przez:
Ilość gospodarstw
Stawka (zł)***
Wysokość opłaty w zł
1
2
3
4
pole 2 x pole 3
1 osobę
2 osoby
3 osoby
4 osoby
5 osób i więcej
SUMA:
G2. W PRZYPADKU SEGREGOWANIA ODPADÓW, Z UWZGLĘDNIENIEM ULGI DLA RODZIN WIELODZIETNYCH ****
Gospodarstwo domowe**
zamieszkane przez:
Ilość
gospodarstw
Stawka
(zł)***
Ulga (20% stawki)
pole 3 x 0.2
(pole 3 – pole 4) x pole 2
Wysokość opłaty w zł
1
2
3
4
5
4 osoby
5 osób i więcej
SUMA:
G3. W PRZYPDAKU NIE SEGREGOWANIA ODPADÓW
Gospodarstwo domowe**
zamieszkane przez:
Ilość gospodarstw
1
2
Stawka (zł)***
Wysokość opłaty w zł
pole 2 x pole 3
3
4
1 osobę
2 osoby
3 osoby
4 osoby
5 osób i więcej
SUMA:
G4. ŁĄCZNA MIESIĘCZNA KWOTA OPŁATY WYNIKAJĄCA Z POZYCJI G1 I G2 LUB G3
SUMA:
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
CZYTELNY PODPIS
I. ADNOTACJE URZĘDU
DATA (DZIEŃ-MIESIĄC-ROK)
PODPIS PRZYJMUJĄCEGO FORMULARZ
OBJAŚNIENIA DO DEKLARACJI
* nieruchomość zamieszkana – należy przez to rozumieć nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, a więc
nieruchomości, na których człowiek bytuje stale lub czasowo, spożywa posiłki, przechowuje majątek.
** gospodarstwo domowe – rozumie się przez to jedną lub więcej osób fizycznych spokrewnionych lub niespokrewnionych ze
sobą, zamieszkujących lokal mieszkalny lub budynek mieszkalny jednorodzinny, pod jednym adresem.
*** stawka opłaty - należy przez to rozumieć stawki opłat określone w Uchwale Rady Miejskiej Brzegu w sprawie wyboru metody
ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia wysokości stawki tej opłaty.
**** ulga przysługuje do czasu obowiązywania uchwały Rady Miejskiej Brzegu w sprawie zwolnienia w częsci z opłaty za
gospodarowanie odpadami komunalnymi właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują rodziny wielodzietne
POUCZENIE
W przypadku niewpłacenia w określonych w Uchwale Rady Miejskiej Brzegu terminach kwoty należnej opłaty lub wpłacenie jej w
niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia
17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (t.j. Dz.U.2014 poz. 1619 z późn. zmianami).