Deklaracja Członka wsp UKS DEBNO

.............................................................
(imiona i nazwisko)
.............................................................
Nr i seria dowodu osobistego i PESEL
.............................................................
(adres zamieszkania)
…………………………………………….
data i miejsce urodzenia)
……………………………………………
(telefon kontaktowy)
.............................................................
(adres e-mail)
Deklaracja
przyjęcia
w poczet członków wspierających
Uczniowskiego Klubu Sportowego Dębno
z siedzibą w Dębnie
Ja, niżej podpisana/y, ……………………………………..…..(imiona i nazwisko) niniejszym
składam
deklarację
członkostwa
w
Uczniowskim
Klubie
Sportowym
Dębno
z
siedziba
w Dębnie w charakterze członka wspierającego, a w związku z tym zwracam się z wnioskiem
o
przyjęcie mnie w poczet członków wspierających tego Klubu.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem/am się ze statutem Uczniowskiego Klubu Sportowego
Dębno z siedziba w Dębnie i zobowiązuje się go przestrzegać w przypadku przyjęcia mnie w poczet
członków Klubu, jak również stosować się do wszystkich uchwał władz Klubu i obowiązujących go
przepisów.
Deklaruje również wsparcie finansowe/rzeczowe na rzecz Klubu.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Uczniowski Klub Sportowy Dębno
z siedziba w Dębnie na potrzeby rekrutacji oraz w związku z prowadzoną przez Klub działalnością.
Dębno, dnia……kwietnia 2016 roku
…………………………………………
(własnoręczny podpis)
Stwierdza się, że:
Pan/i…………………………………………………………………… ....................................
został/a przyjęta w poczet członków wspierających Uczniowskiego Klubu Sportowego
Dębno z siedzibą w Dębnie, w dniu ………………………. roku.
…………………………………….
Tomasz Pluciński
…………………………………….
Jarosław Berliński
……………………………………..
Grzegorz Popławski