pobierz - Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie

Częstochowa, dnia .............................
..........................................................
/pieczęć firmowa zakładu /
............................................................
/nr rej. wniosku/
Wniosek o refundację części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz
składki na ubezpieczenie społeczne skierowanego bezrobotnego do 30 roku życia
Na zasadach określonych w art. 150 f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
z dnia 20.04.2004r. (Dz. U. z 2016r., poz.645 z późn. zm.).
1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy ……………….…...………………………………
................................................................................................................................................
2. Siedziba i adres albo miejsce zamieszkania i adres ………..................................................
................................................................................................................................................
Telefon/fax..............................................................................................................................
Miejsce wykonywania pracy przez bezrobotnego .................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
Miejsce zgłoszenia się skierowanego bezrobotnego do pracy……………………….………
.…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………
3. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ............................................................................
4. REGON .....................................................; NIP ..................................................................
6. Oznaczenie: a) formy prawnej ..............................................................................................
/ przed. państwowe, spółka – jaka?, spółdzielnia, itp./
b) formy opodatkowania...................................................................................
7. Stopy procentowe ubezpieczenia wypadkowego…………………………………………….
8. Osoba /y/ upoważniona /e/ do reprezentacji i podpisania umowy ….……….……..……….
……………………………………………………………………………………..……………………………………………………….…
/nazwisko i imię, adres zamieszkania, pesel/
- tel. kontaktowy......................................................................................................................
str. 1/5
9. Osoba do kontaktu z PUP ze strony Pracodawcy lub Przedsiębiorcy ……………..……..….
…….……………………………………………………………………………………………….……………………………….……..…..….
/nazwisko i imię, adres zamieszkania, pesel/
- tel. kontaktowy.......................................................................................................................
10. Nazwa banku .........................................................................................................................
nr konta zakładu.........................................................................................................................
11. Rodzaj działalności ................................................................................................................
Symbol podklasy PKD .............................................................................................................
12. Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników:
- w dniu złożenia wniosku ...............................
- w poszczególnych 6 miesiącach bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia
wniosku:
Lp.
Miesiąc/rok
Stan zatrudnienia
w przeliczeniu na pełny
i niepełny wymiar czasu pracy
(np. 1etat, ½ etatu ¼ etatu itp.)
Ogółem liczba
ubezpieczonych
pracowników
(w osobach)
A
B
C
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. SUMA:
8. Średni stan zatrudnienia
(kolumna B7:6miesięcy):
Pouczenie: do liczby pracowników nie wlicza się osób zatrudnionych na podstawie umowy zlecenie, umowy o dzieło,
umowy o pracę nakładczą, uczniów, osób korzystających z urlopów wychowawczych, macierzyńskich oraz urlopów
bezpłatnych powyżej 3 miesięcy.
str. 2/5
13. Dokonywane zwolnienia w zakładzie w ciągu ostatnich 6 miesięcy bezpośrednio
poprzedzających dzień złożenia wniosku z podaniem przyczyny zwolnienia:
a/ za wypowiedzeniem dokonanym przez pracodawcę :
.................... osoba/ osób .................................................................................................
b/ na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników:
.................... osoba/ osób .................................................................................................
c/ z innych przyczyn – z podaniem przyczyny zwolnienia ................................................
..................... osoba/ osób ................................................................................................
14.Informuję, iż złożyłam(em)/nie złożyłam(em)*1wniosek(u) w tut. Urzędzie dotyczący(ego)
wsparcia na inne formy pomocy.
W przypadku informacji twierdzącej proszę wymienić:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………................
………………………………………………………………………………………………..
15. Liczba osób bezrobotnych, które Pracodawca lub Przedsiębiorca chce zatrudnić
w ramach refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia,
nagrody oraz składki na ubezpieczenie społeczne skierowanego bezrobotnego
do 30 roku życia ……………..
*Niepotrzebne skreślić
str. 3/5
16. Dane dotyczące planowanego zatrudnienia:
Zobowiązuję się do zatrudnienia skierowanego(ych) bezrobotnego(ych) przez okres 24 miesięcy na podstawie umowy o pracę w pełnym
wymiarze czasu pracy, z co najmniej minimalnym wynagrodzeniem.
Lp.
Zawód / stanowisko
(zgodnie z klasyfikacją
zawodów i specjalności)
Zakres obowiązków jakie będą
wykonywane przez skierowanego
bezrobotnego; system i rozkład
czasu pracy (zmianowość – jedna
zmiana, dwie zmiany, itp.)
Wymagane kwalifikacje
/wykształcenie (poziom
wykształcenia, kierunek,
specjalność, uprawnienia,
znajomość języków
obcych, itp.)
Proponowane
wynagrodzenie
brutto
Proponowana
kwota
refundacji
Proponowany
termin
zatrudnienia
1.
2.
3.
4.
5.
Wskazane przez Pracodawcę wymagania w tab. 16 stanowią podstawę przyznania refundacji i będą wiążące przez cały okres trwania umowy, aż do jej wygaśnięcia.
Na refundowanym stanowisku pracy nie mogą być zatrudnieni współmałżonkowie i dzieci wnioskodawcy.
W przypadku braku osób bezrobotnych o wskazanych we wniosku kwalifikacjach zawodowych w celu kontynuacji umowy, Pracodawca jest zobowiązany do zatrudnienia osób bezrobotnych
i przyuczenia ich do pracy na stanowisku utworzonym w związku z przyznaną refundacją.
17. Termin płatności wynagrodzenia ……………………………………………………………
str. 4/5
Wnioskodawca wyraża zgodę na przechowywanie i przetwarzanie swoich danych osobowych przez
Powiatowy Urząd Pracy w Częstochowie. Otrzymane informacje nie będą udostępniane innym
firmom bądź osobom trzecim. Wnioskodawca posiada prawo wglądu i poprawienia swoich danych
osobowych.
Świadom odpowiedzialności prawnej za składanie nieprawdziwych danych oświadczam, że dane
zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
……..……………………..
/ Podpis i pieczęć wnioskodawcy /
Załączniki:
1. Oświadczenie - załącznik nr 1 do wniosku;
2. Oświadczenie – załącznik nr 2 do wniosku;
3. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis (załącznik do
rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 24.10.2014r. poz. 1543);
4. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłacaniem składek na ubezpieczenie
społeczne, zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
(zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia);
5. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w dniu złożenia wniosku z opłatami z tytułu
zobowiązań podatkowych (zaświadczenie jest ważne 30 dni od daty wystawienia);
6. W przypadku podmiotu będącego spółką cywilną należy złożyć kopię umowy spółki;
7. Poświadczenie posiadania rachunku bankowego (kopia umowy z bankiem lub aktualny wyciąg
bankowy),
8. W przypadku zatrudniania pracowników deklaracje ZUS DRA z 6 miesięcy poprzedzających miesiąc
złożenia wniosku;
9. W przypadku dokonania zwolnienia w zakładzie w ciągu ostatnich 6 miesięcy należy przedłożyć kopie
świadectw pracy wraz z kopiami oświadczeń stron występujących o rozwiązanie stosunku pracy;
10. Zgłoszenie krajowej oferty pracy.
str. 5/5