Uczestnik przystępujący jako firma (osoba fizyczna prowadząca

Załącznik nr 1 do regulaminu promocji
Formularz Zgłoszenia
do promocji „Prosty sposób na sukces – dla Instalatorów”
Uczestnik przystępujący jako firma (osoba fizyczna prowadząca działalność
gospodarczą / osoba prawna / spółka osobowa)
Nazwa uczestnika:
...…………………………………………………………………………………………………………
Adres siedziby uczestnika wraz z kodem pocztowym:
……………………………………………………………………………………………………………
Łączna kwota netto zakupu opraw LED marki LEDVANCE w okresie 01.08-30.09.2016 r.
……………………………………………………………………………………………………………
Nr FV, które potwierdzą deklarowaną kwotę netto zakupu opraw marki*
...…………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko osoby upoważnionej do odbioru nagrody:
..…………………………………………………………………………………………………………
Tel. kom. do kontaktu ...………………………………………………………………………………..
Adres e-mail do kontaktu ………….…………………………………………………………………..
Oświadczam, że: „Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Ustawą z
dnia 29 sierpnia 1997 o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2015 poz. 2135 j.t. z późn. zm.) przez
Smolar Agencja Promocyjno – Reklamowa Robert Wojkowski w Łodzi, ul. Inżynierska 15, 93-569 Łódź
dla celów związanych z organizacją i przeprowadzeniem promocji „Prosty sposób na sukces – dla
Instalatorów”. Moje dane osobowe udostępniam dobrowolnie oraz wiem, że przysługuje mi prawo
żądania ich poprawienia lub usunięcia.”
Pieczątka i podpis osoby upoważnionej
do reprezentacji uczestnika
………………………………………………………..
*proszę dołączyć kopie faktur
Wybór nagrody
Wybieram nagrodę z dostępnej puli zgodnie z warunkami przystąpienia do promocji „Prosty sposób
na sukces – dla Instalatorów” w postaci:
NAGRODA
ILOŚĆ
telewizor marki Samsung (40 cali)
kamera marki Go Pro Hero 4
nawigacja marki Prestigio
miernik cęgowy marki Voltcraft
kupon premiowy Sodexo 100,00 zł
Data, podpis, i pieczątka firmowa uczestnika ……………………………