Analiza przyczyn zgonów i chorób współistniejących u

PRACA ORYGINALNA
Renata Rubinsztajn, Ryszarda Chazan
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan
Analiza przyczyn zgonów i chorób współistniejących
u hospitalizowanych chorych na przewlekłą obturacyjną
chorobę płuc
Mortality and comorbidity in hospitalized chronic obstructive pulmonary
disease patients
Abstract
Introduction: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a fourth cause of death in USA and is expected to be the
third cause of death by year 2020. It is believed that some diseases like cardiovascular diseases, osteoporosis, cachexia,
anaemia are systemic consequences of COPD. Some data show that the co-morbidities are more frequent in severe COPD
patients than in control groups and are associated with the serious health outcomes. It is debated whether extra pulmonary
comorbidities or pulmonary complications are the main reason of death in COPD. The aim of the study was to analyze the
mortality and comorbidity in COPD patients who died during hospitalization in the Department of Pneumonology and
Allergology in WMU from 2004 to 2008.
Material and methods: We analyzed 266 records of patients who had diagnosis of COPD and died during hospitalization
(179 [67%] M and 87 [33%] F). The mean age at death was 73 ± 8 years (M 73 ± 8 years, F 74 ± 9 years).
Results: The most frequent cause of death were: COPD exacerbation (n = 81 [30%], F = 32, M = 49), pneumonia (n = 67
[25%], F = 17, M = 50), lung cancer (n = 50 [19%], F = 18, M = 32), ischemic heart disease (n = 20 [7%], F = 5, M =
15), cardiovascular insufficiency (n = 14 [5%], F = 6, M = 8) and other (n = 34 [14%]). The lung cancer was more frequent
cause of death in younger patients (p = 0.002), and pneumonia in older (p = 0.02). In COPD patients the following comorbidities were diagnosed: chronic heart failure (n = 169), hypertension (n = 103), ischaemic heart disease (n = 102),
diabetes mellitus type 2 (n = 55), renal insufficiency (n = 43), hypertrophy of prostate (n = 36), arteriosclerosis obliterans
(n = 28), osteoporosis (n = 19), anaemia (n = 14) and others.
Conclusions: 1. The most frequent reasons of death were related to respiratory system: COPD exacerbation, pneumonia and
lung cancer. 2. The most frequent diseases coexisting with COPD were cardiovascular disease, respiratory insufficiency and
diabetes mellitus.
Key words: COPD, hospitalized patients cause of death, comorbidity
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 5: 343–346
Streszczenie
Wstęp: Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) jest czwartą przyczyną zgonu w Stanach Zjednoczonych i przewiduje
się, że w 2020 roku będzie już na miejscu trzecim. U chorych na POChP często występują inne schorzenia: choroby układu
sercowo-naczyniowego, osteoporoza, kacheksja, niedokrwistość, które są konsekwencją systemowego zapalenia. Uważa
się, że choroby współistniejące wiążą się z cięższym przebiegiem POChP oraz gorszym rokowaniem. Trwa dyskusja, czy
główną przyczyną zgonu chorych na POChP są pozapłucne choroby współistniejące, czy powikłania ze strony układu
oddechowego. Celem pracy była analiza przyczyn zgonu chorych na POChP oraz analiza chorób współistniejących u zmarłych w Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM w latach 2004–2008.
Adres do korespondencji: dr n. med. Renata Rubinsztajn, Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii WUM, ul. Banacha 1a,
02–097 Warszawa, tel.: 22 599 28 52, 606 858 550, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 28.01.2011 r.
Copyright © 2011 Via Medica
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
343
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 5, strony 343–346
Materiał i metody: Analizie poddano 266 kolejnych historii chorób pacjentów z POChP, którzy zmarli podczas hospitalizacji.
Było wśród nich 179 (67%) mężczyzn i 87 (33%) kobiet. Średni wiek zmarłych wyniósł 73 ± 8 lat (73 ± 8 M, 74 ± 9 K).
Wyniki: Przyczynami zgonu w analizowanej grupie chorych były: zaostrzenie POChP (n = 81 [30%], K = 32, M = 49),
zapalenie płuc (n = 67 [25%], K = 17, M = 50), rak płuca (n = 50 [19%], K = 18, M = 32), choroba niedokrwienna serca
(n = 20 [7%], K = 5, M = 15), niewydolność serca (n = 14 [5%], K = 6, M = 8) i inne (n = 34, 14%). Zgony z powodu raka
płuca dotyczyły osób młodszych (p = 0,002), a z powodu zapalenia płuc — osób starszych (p = 0,02). W badanej grupie do
najczęstszych chorób współistniejących należały: przewlekła niewydolność serca (n = 169), nadciśnienie tętnicze
(n = 103), choroba niedokrwienna serca (n = 102), cukrzyca typu 2 (n = 55), niewydolność nerek (n = 43), przerost
prostaty (n = 36), miażdżyca tętnic kończyn dolnych (n = 28), osteoporoza (n = 19), niedokrwistość (n = 14).
Wnioski: 1. Najczęstszymi przyczynami zgonu w badanej grupie były patologie związane z układem oddechowym: zaostrzenie POChP, zapalenie płuc i rak płuca. 2. W analizowanym materiale do schorzeń najczęściej współistniejących z POChP
należały choroby układu krążenia i cukrzyca typu 2.
Słowa kluczowe: POChP, przyczyna zgonu u hospitalizowanych, choroby współistniejące
Pneumonol. Alergol. Pol. 2011; 79, 5: 343–346
Wstęp
Materiał i metody
Istotą przewlekłej obturacyjnej choroby płuc
(POChP) jest postępujące, słabo odwracalne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe spowodowane nadmierną odpowiedzią zapalną układu oddechowego na szkodliwe pyły lub
gazy (w szczególności dym tytoniowy). Od niedawna POChP jest uważana za chorobę ogólnoustrojową, gdyż zmianom w układzie oddechowym towarzyszą istotne zmiany pozapłucne, takie jak
kacheksja, osteoporoza, zanik beztłuszczowej masy
ciała, depresja, niedokrwistość i częstsza zapadalność na choroby układu krążenia. W definicji zawartej w raporcie Global Initiative for Obstructive
Lung Disease (GOLD) oraz wytycznych European
Respiratory Society (ERS) i American Thoracic Society (ATS) podkreśla się również fakt, że POChP
jest chorobą, której można zapobiegać i która poddaje się leczeniu [1, 2]. Mimo to POChP jest obecnie jedną z głównych przyczyn zgonów na świecie. Zawarte w raporcie GOLD dane z badania Global Burden od Disease Study wskazują, że śmiertelność z powodu POChP z miejsca 6. w 1990 roku
wzrośnie do miejsca 3. w 2020 roku [1]. Zgodnie
z raportem World Health Organization (WHO)
z 2007 roku POChP zajmowała 5. miejsce na świecie pod względem umieralności. Wzrost ten jest
związany z rozprzestrzenianiem się nałogu palenia tytoniu oraz starzeniem populacji. Za najczęstsze przyczyny zgonu chorych na POChP uznaje
się choroby układu krążenia, zapalenia płuc
i nowotwory [3, 4].
Celem pracy była analiza przyczyn zgonu chorych na POChP oraz analiza chorób współistniejących na podstawie historii chorób osób zmarłych
w Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii
i Alergologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (WUM) w latach 2004–2008.
Badanie miało charakter retrospektywny. Przeanalizowano 854 historie chorób osób zmarłych
w Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii
i Alergologii WUM w latach 2004–2008. W 266
przypadkach (179 [67%] M i 87 [33%] K) jednym
z postawionych rozpoznań było POChP (kod ICD
10: J44). Średni wiek zgonu pacjentów z POChP wynosił 73 ± 8 lat (M 73 ± 8, K 74 ± 9 lat). Przyczyna
zgonu była ustalana na podstawie rozpoznania postawionego przez lekarza prowadzącego, a choroby
współistniejące na podstawie wywiadu, kart wypisowych z poprzednich hospitalizacji i wykonanych
w czasie hospitalizacji badań dodatkowych.
344
Wyniki
W badanej grupie u przeważającej liczby osób
przyczyny zgonu można podzielić na związane
z układem oddechowym i z układem krążenia.
W tabeli 1 przedstawiono główne przyczyny zgonów
według wieku i płci w badanej grupie. Wiek chorych, którzy zmarli z powodu raka płuca był istotnie niższy niż całej grupy (p = 0,002), natomiast
na zapalenie płuc umierały osoby starsze (p =
0,02). W pojedynczych przypadkach przyczyną
zgonu były: zatorowość płucna (n = 5), nowotwory: żołądka (n = 2), przełyku (n = 2), nerki (n =
2), o nieznanym punkcie wyjścia (n = 2), niewydolność nerek (n = 3), ostra niewydolność oddechowa (n = 3), posocznica gronkowcowa (n = 2),
krwotok płucny (n = 1), odma opłucnowa (n = 1),
odma śródpiersiowa (n = 1), gruźlica płuc (n = 1),
ropniak opłucnej (n = 1), niedrożność jelit (n =
1), krwawienie z przewodu pokarmowego (n = 2),
udar mózgu (n = 1), włóknienie płuc (n = 1), białaczka limfocytowa (n = 1), chłoniak (n = 1), zachłyśnięcie (n = 1). W badanej grupie do najczęst-
www.pneumonologia.viamedica.pl
Renata Rubinsztajn, Ryszarda Chazan, Analiza przyczyn zgonów i chorób współistniejących
Tabela 1. Główne przyczyny zgonu u chorych na POChP
Table 1. The main cause of death COPD patients
Przyczyna zgonu
Cause of death
n (%)
Płeć (K, M)
Sex (F, M)
Wiek zgonu (lata)
Age at the death (years)
Zaostrzenie POChP
COPD exacerbation
81 (30%)
F = 32, M = 49
73 ± 8
Zapalenie płuc
Pneumonia
67 (25%)
F = 17, M = 50
76 ± 8*
Rak płuca
Lung cancer
50 (19%)
F = 18, M = 32
69 ± 9**
Choroba niedokrwienna serca
Ischaemic heart disease
20 (7%)
F = 5, M = 15
74 ± 6
Niewydolność serca
Heart failure
14 (5%)
F = 6, M = 8
73 ± 9
*p = 0,02; **p = 0,002
szych schorzeń współistniejących należały choroby układu krążenia: przewlekła niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna
serca. W tabeli 2 przedstawiono częstość występowania najczęstszych chorób współistniejących
w badanej grupie. Rzadziej stwierdzano nadczynność
tarczycy (n = 8), kamicę pęcherzyka żółciowego
(n = 8), reumatoidalne zapalenie stawów (n = 2)
oraz pojedyncze przypadki z różnymi lokalizacjami nowotworów w wywiadzie. W 9 przypadkach
w wywiadzie podawano udar mózgu. Osobnej analizie poddano przyczyny zgonu pacjentów stosujących domową tlenoterapię (DLT). Średni wiek
w chwili zgonu tych pacjentów wyniósł 73 ± 7 lat.
Za przyczynę zgonu uznano w 17 przypadkach
zaostrzenie POChP, w 4 zapalenie płuc, w 2 raka
płuc i w 1 zatorowość płucną.
Omówienie
Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest chorobą zapalną. Wiadomo, że opisywane od dawna
zapalenie nie toczy się lokalnie w drogach oddechowych, ale jest to zapalenie systemowe, którego
mediatory są odpowiedzialne również za pozapłucne następstwa POChP. Powszechnie stosowanymi
wskaźnikami, na podstawie których można oszacować rokowanie chorego, są natężona objętość wydechowa w czasie 1 sekundy (FEV1, forced expiratory volume in one second) i wskaźnik BODE (BMI,
Obturation, Dyspnoea, Exercise), na który obok wartości FEV1 składa się dystans w teście 6-minutowego chodu, BMI oraz stopień duszności według Medical Research Council Dyspnoea Scale (MRC) [5].
Wyniki prac z ostatnich lat sugerują, że u chorych na POChP często występuje rak płuca, zanik
mięśni, osteoporoza, niedokrwistość, choroba nie-
Tabela 2. Choroby współistniejące u chorych na POChP
Table 2. Comorbidities in COPD patients
Jednostka chorobowa
Disease
n
K/F
M/M
Przewlekła niewydolność serca
Chronic heart failure
169
51
118
Nadciśnienie tętnicze
Arterial hypertension
103
37
66
Choroba niedokrwienna serca
Ischaemic heart disease
102
37
65
Niewydolność oddechowa
Respiratory failure
82
28
54
Cukrzyca typu 2
Diabetes mellitus type 2
55
15
40
Gruźlica płuc w wywiadzie
Lung tuberculosis in anamnesi
45
12
33
Przewlekła niewydolność nerek
Chronic renal failure
43
10
33
Przerost prostaty
Hypertrophy prostatae
36
–
36
Osteoporoza
Osteoporosis
19
10
9
Niedokrwistość
Anaemia
14
2
12
dokrwienna serca, lęk i depresja [6]. Przytaczane
w piśmiennictwie przyczyny zgonu chorych na
POChP zależą od charakterystyki badanej grupy.
W badaniu Lung Health Study, w trakcie 14-letniej
obserwacji 5887 palących osób w wieku 35–60 lat
ze stwierdzaną łagodną i umiarkowaną obturacją
w badaniu spirometrycznym, głównymi przyczynami zgonu były choroba nowotworowa (33%)
i choroby układu sercowo-naczyniowego (22%),
natomiast choroby układu oddechowego stanowi-
www.pneumonologia.viamedica.pl
345
Pneumonologia i Alergologia Polska 2011, tom 79, nr 5, strony 343–346
ły tylko 8% [7]. Inaczej przedstawia się analiza
przyczyn zgonów w grupie chorych z ciężką postacią POChP leczonych kortykosteroidami wziewnymi, u których główną przyczyną zgonu były
choroby układu oddechowego (34%) i układu krążenia (30%), natomiast rak występował w 21%
przypadków i w większości były to nowotwory
układu oddechowego. W tej analizie pacjenci, którzy umierali z powodu chorób układu oddechowego, mieli zdecydowanie niższą wartość FEV1 niż
pozostali [8]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu Toward the Revolution in COPD Health
(TORCH), w którym choroby układu oddechowego były przyczyną 35% zgonów, choroby układu
krążenia — 27% i choroby nowotworowe — 21%
[9]. Większa liczba zgonów z powodu chorób układu oddechowego w grupie leczonej kortykosteroidami wziewnymi może być związana z większą
liczbą zapaleń płuc [10].
W 2-letniej analizie prospektywnej przeprowadzonej przez badaczy skandynawskich w grupie
416 chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP główną przyczyną zgonu były
powikłania ze strony układu oddechowego, układu krążenia oraz nowotwory. Pacjenci, którzy
zmarli, byli starsi, mieli gorsze parametry spirometryczne i gorszy ogólny stan zdrowia. Dodatkowym
czynnikiem pogarszającym rokowanie była cukrzyca [11]. Uzyskane przez autorów niniejszej pracy
wyniki są zbliżone do danych z piśmiennictwa.
Główną przyczyną zgonu analizowanych pacjentów były choroby układu oddechowego i choroby
układu krążenia. Jednak brak pełnych danych
uniemożliwił analizę opartą na stopniu ciężkości
choroby ustalonym na podstawie FEV1. Większość
chorych w trakcie hospitalizacji była leczona kortykosteroidami systemowymi. Średni wiek w dniu
zgonu wynosił 73 ± 8 lat, w grupie zmarłych
z powodu raka płuc był statystycznie niższy i wynosił 69 ± 9 lat. Inne choroby układu oddechowego, a przede wszystkim zapalenie płuc, jako przyczyna zgonu u chorych na POChP są często dyskutowane. Sethi [12] w opracowaniu na temat roli
infekcji jako przyczyny zgonu w POChP zwraca
uwagę na rolę przewlekłego zakażenia bakteryjnego, które przy nieskutecznej antybiotykoterapii
wpływa na stałe zmniejszanie się rezerw oddechowych oraz otwiera drogę innym drobnoustrojom.
W analizie przyczyn zgonów pacjentów z przewlekłą niewydolnością oddechową stosujących
DLT, którą przeprowadzili Zieliński i wsp. [13],
głównymi przyczynami zgonu były: ostra niewydolność oddechowa (38%), niewydolność krążenia (13%), infekcje układu oddechowego (11%),
zatorowość płucna (10%), zaburzenia rytmu serca
346
(8%), rak płuca (7%). W grupie badanej przez autorów niniejszej pracy 24 osoby stosowały DLT.
Bezpośrednie przyczyny zgonu były podobne:
w 17 przypadkach zaostrzenie POChP, w 4 zapalenie płuc, w 2 rak płuca i w 1 zatorowość płuc.
Istotnym czynnikiem wpływającym na stan
chorego na POChP są choroby współistniejące. Jak
już wcześniej wspomniano, występowanie cukrzycy jest uważane za istotny czynnik wpływający na
śmiertelność chorych na POChP. W analizie autorów pracy 3 główne choroby współistniejące
z POChP to: przewlekła niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca.
Na kolejnych miejscach znalazły się: cukrzyca typu
2, zarostowa miażdżyca tętnic kończyn dolnych,
osteoporoza i niedokrwistość. Wyniki te pokrywają
się z danymi z piśmiennictwa [3].
Wnioski
1.
2.
Najczęstszymi przyczynami zgonu w badanej
grupie były patologie związane z układem oddechowym: zaostrzenie POChP, zapalenie
płuc i rak płuca.
Do najczęstszych schorzeń współistniejących
z POChP należały choroby układu krążenia,
niewydolność oddechowa i cukrzyca typu 2.
Piśmiennictwo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji
przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. Aktualizacja 2008. Medycyna Praktyczna, wydanie specjalne 2009; 6.
ATS/ERS Task Force Report: Standards for the diagnosis and
treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS
position paper. Eur. Respir. J. 2004; 23: 932–946.
Sin D.D., Anthonisen N.R., Soriano J.B., Agusti A.G. Mortality
in COPD: role of comorbidities. Eur. Respir. J. 2006; 28: 1245–
–1257.
Celli B.R. Predictors of mortality in COPD. Respir. Med. 2010;
104: 773–779.
Celli B.R., Cote C.G., Marin J.M. i wsp. The body-mass index,
airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in
chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2004;
350: 1005–1012.
Barnes P.J., Celli S.F. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur. Respir. J. 2009; 33: 1165–1185.
Anthonisen N.R., Skeans M.A., Wise R.A., Manfreda J., Kanner
R.E., Connett J.E. The effects of smoking cessation intervention
on 14.5 year mortality: a randomized clinical trial. Ann. Intern.
Med. 2005; 142: 233–239.
Sin D., Wu L., Anderson J. i wsp. Inhaled corticosteroids and
mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax
2005; 60: 992–997.
Calverley P.M., Anderson J.A., Celli B. i wsp. Salmeterol and
fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N. Engl. J. Med. 2007; 356: 775–789.
Crim C., Calverley P.M., Anderson J.A. i wsp. Pneumonia risk
in COPD patients receiving inhaled corticosteroids alone or in
combination: TORCH study results. Eur. Respir. J. 2009; 34:
641–647.
Gudmundsson G., Gislason T., Lindberg E. i wsp. Mortality in
COPD patients discharged from hospital: the role of treatment
and co-morbidity. Respir. Res. 2006; 7: 109–117.
Sethi S. Infection as a comorbidity of COPD. Eur. Respir. J.
2010; 35: 1209–1215.
Zielinski J., MacNee W., Wedzicha J. i wsp. Causes of death in
patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi
Arch. Chest Dis. 1997; 52: 43–47.
www.pneumonologia.viamedica.pl