zal-nr-1-do-umowy - Wojewódzki Inspektorat Transportu Drogowego

Załącznik nr 1
do Umowy nr: …../2014
z dnia …………….2014 r.
PROTOKÓŁ ODBIORU
Miejsce dokonania odbioru:
Wojewódzki Inspektorat Transportu Drogowego we Wrocławiu, 51-165 Wrocław, ul. Krzywoustego
28 lub inne wskazane przez zamawiającego miejsce na terenie Wrocławia.
Data dokonania odbioru:………….2014 r.
Ze strony Wykonawcy:
………………………………………………………………………………….
(nazwa i adres)
1. …………………………………… 2. ……………………………….
(imię i nazwisko osoby upoważnionej)
Ze strony Zamawiającego:
Wojewódzki Inspektorat Transportu Drogowego we Wrocławiu,51-165 Wrocław, ul. Krzywoustego
28
Zespół w składzie:
1. ………………………….
2. …………………………
Przedmiotem Dostawy i odbioru w ramach Umowy nr……/2014 z dnia ……………2014 r. jest:
Lp
Nazwa przedmiotu
dostawy
J. m.
Ilość
Numer seryjny
Wartość
(zł.)
1
Zakup mobilnej linii
diagnostycznej dla
WITD we
Wrocławiu.
Dokumentacja
technicznoruchowa
/instrukcja
obsługi/świad
ectwa jakości
Uwag
i
szt.
Potwierdzenie kompletności dostawy:
 Tak *
Zakup mobilnej linii diagnostycznej dla potrzeb WITD we Wrocławiu-projekt
współfinansowany ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki
Wodnej we Wrocławiu.
Nie * - zastrzeżenia - ………………………………………………………………………………………….
Potwierdzenie zgodności jakości przyjmowanej dostawy z parametrami / funkcjonalnością
zaoferowaną w ofercie:
 Zgodne *
Niezgodne * - zastrzeżenia - … ………………………………………………….……………………………
Świadczenia dodatkowe (jeśli były przewidziane w umowie):
 Wykonane zgodnie z umowa *
 Nie wykonane zgodnie z umową * - zastrzeżenia
......................................................................................
Końcowy wynik odbioru:
 Pozytywny *
 Negatywny * - zastrzeżenia
........................................................................................................................
Podpisy
1. ..........................................................
2. …………………………………….
1. ……………………………
2. …………………………..
(członkowie zespołu Zamawiającego))
*
(członkowie zespołu Wykonawcy)
niewłaściwe skreślić
Zakup mobilnej linii diagnostycznej dla potrzeb WITD we Wrocławiu-projekt
współfinansowany ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki
Wodnej we Wrocławiu.