Karta zgłoszenia 2016

Tychy, dnia …………………… 2016 r.
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŻŁOBKA MIEJSKIEGO W TYCHACH – 2016
I. DANE DOTYCZĄCE DZIECKA
1. Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia i pesel ………………………………………………………………………………………………………………
3. Adres stałego zameldowania ……………………………………………………………………………………………………
4. Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………………………….
5. Dane o stanie zdrowia:
a) choroby przewlekłe, alergie, wady rozwojowe
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………...
b) stosowana dieta …………………………………………………………………………………………………………………
c) rozwój psychofizyczny ………………………………………………………………………………………………………..
II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
1. Matka
a) Imię i nazwisko …………………………………………………………… Pesel …………………………………………….
b) Adres stałego zameldowania ……………………………………………………………………………………………….
c) Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………….
d) Adres poczty elektronicznej i numer telefonu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
e) Miejsce pracy lub miejsce pobierania nauki (w trybie dziennym)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
f)Wymiar godzinowy pracy …………………………………………………………………………………………………….
g) Miejsce rozliczenia podatku PIT za 2015 r.: Urząd Skarbowy w ……………………………………….
h) Samotnie wychowuję dziecko TAK/NIE
Informacje zawarte w punktach b), e) – h) na podstawie przedstawionych dokumentów
uwierzytelniających.
2. Ojciec
a) Imię i nazwisko …………………………………………………………… Pesel ……………………………………………
b) Adres stałego zameldowania ……………………………………………………………………………………………….
c) Adres zamieszkania …………………………………………………………………………………………………………….
d) Adres poczty elektronicznej i numer telefonu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
e) Miejsce pracy lub miejsce pobierania nauki (w trybie dziennym)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
f) Wymiar godzinowy pracy ……………………………………………………………………………………………………
g) Miejsce rozliczenia podatku PIT za 2015 r.: Urząd Skarbowy w ……………………………………….
h) Samotnie wychowuję dziecko - TAK/NIE
Informacje zawarte w punktach b), e) – h) na podstawie przedstawionych dokumentów
uwierzytelniających.
III. INNE
1. Rodzeństwo aktualnie uczęszczające do Żłobka Miejskiego w Tychach - TAK/NIE
2. Rodzina 3+ - TAK/NIE
3. Niepełnosprawność rodzica/opiekuna/rodzeństwa (orzeczony znaczny lub umiarkowany
stopień niepełnosprawności) – TAK/NIE
4. Inne niż wyżej wymienione przypadki ( w szczególności objęcie nadzorem lub
świadczeniami z MOPS bądź innej instytucji, posiadanie opinii o konieczności objęcia
dziecka opieką żłobkową)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Informacje zawarte w punktach 2 - 4 na podstawie przedstawionych dokumentów
uwierzytelniających.
Oświadczam, że jest mi znana treść Zarządzenia nr 3/2014 Dyrektora Żłobka Miejskiego
w Tychach z dnia 25 lutego 2014 r. w sprawie procedury i zasad przyjęć dzieci do ŻM oraz
Regulaminu porządkowego placówki.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz.926 z późn. zm.)
wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby Żłobka Miejskiego w Tychach,
w szczególności w celu przeprowadzania procesu rekrutacji oraz objęcia dziecka opieką Żłobka.
Świadoma/y odpowiedzialności karnej, w tym za wyłudzenie świadczenia (art. 286 kodeksu karnego
(Dz.U. z 1977 r. Nr 88, poz. 533 z późn. zm.)) oświadczam, że dane podane przeze mnie powyżej oraz złożone
oświadczenia dotyczące spełnienia warunków i Kryteriów naboru do Żłobka Miejskiego w Tychach są kompletne
i prawdziwe.
Podpisy rodziców/opiekunów
……………………………………………..
……………………………………………..