Wzór Formularza zapisu

Raiffeisen Bank Polska S.A.
- Dom Maklerski
ul. Piękna 20
00-549 Warszawa
miejscowość i data
FORMULARZ ZAPISU NR xxx / RCB18 / 05 / 2015
NA CERTYFIKATY ODWROTNIE ZAMIENNE NA AKCJE ING BANK ŚLĄSKI S.A. EMITOWANE PRZEZ RAIFFEISEN CENTROBANK AG
Niniejszy formularz stanowi zapis na Certyfikaty Odwrotnie Zamienne na akcje ING BANK ŚLĄSKI S.A. o cenie emisyjnej 1 000,00 PLN każdy, których
Emitentem jest Raiffeisen Centrobank AG z siedzibą w Wiedniu ("Certyfikaty"), oferowane w ramach oferty publicznej ("Oferta Publiczna"). Emisja
Certyfikatów prowadzona jest na podstawie Prospektu Podstawowego zatwierdzonego przez Austrian Financial Market Authority w dniu 12 maja 2014 r.,
notyfikowanego przez Komisję Nadzoru Finansowego w Warszawie oraz Warunków Końcowych nr 7503 z dnia 8 maja 2015 r. dla Certyfikatów o numerze
ISIN: AT0000A1EKB7
Inwestor
Imię (imiona) / nazwa (firma) inwestora
Nazwisko / forma organizacyjna
Status dewizowy
Adres
Ulica i nr domu (i nr mieszkania)
Miasto
Kod Pocztowy
Kraj
Adres do korespondencji
Ulica i nr domu (i nr mieszkania)
Miasto
Kod Pocztowy
Kraj
Rodzaj nr identyfikacyjnego
Nr identyfikacyjny
Rodzaj dokumentu tożsamości
Nr dokumentu tożsamości
Osoba dokonująca zapisu w imieniu Inwestora w charakterze Pełnomocnika
Imię / imiona
Nazwisko
Status dewizowy
Adres
Ulica i nr domu (i nr mieszkania)
Miasto
Kod Pocztowy
Kraj
Rodzaj nr identyfikacyjnego
Nr identyfikacyjny
Rodzaj dokumentu tożsamości
Nr dokumentu tożsamości
Oferowane Certyfikaty
Liczba Certyfikatów, na którą składany jest zapis
Cena emisyjna
1 000 zł
Kwota wpłaty (uwzględnia opłatę subskrypcyjną)
(w tym opłata subskrypcyjna)
Wskazanie rachunku do zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części
Nr rachunku:
Prowadzony przez:
Uwaga: w przypadku podania niepełnego lub niewłaściwego numeru rachunku Emitent, Raiffeisen Bank Polska S.A. - Dom Maklerski lub osoby działające w
ich imieniu nie ponoszą odpowiedzialności za nieterminowy zwrot wpłaconej kwoty. Zwrot wpłaconej kwoty następuje bez jakichkolwiek odsetek i
odszkodowań.
Niedokonanie wpłaty lub dokonanie niepełnej wpłaty najpóźniej w dniu złożenia zapisu do końca dnia skutkuje nieważnością złożonego zapisu. Kwota
dokonanej wpłaty powinna być równa iloczynowi liczby Certyfikatów, na które dokonano zapisu oraz ceny emisyjnej jednego Certyfikatu powiększonej o
opłatę subskrypcyjną. W przypadku złożenia więcej niż jednego zapisu przez danego Inwestora każdy zapis i każda wpłata jest traktowana oddzielnie. W
szczególności jedna wpłata nie może stanowić pokrycia więcej niż jednego zapisu. W przypadku zaistnienia wątpliwości co do ustalenia zapisu, na opłacenie
którego dokonano wpłaty, wpłata zostanie przyporządkowana do zapisu o najwyższej wartości, nieprzekraczającej kwoty wpłaty.
W przypadku niedojścia emisji do skutku, redukcji zapisu bądź nieprzydzielenia Inwestorowi Certyfikatów w wyniku nieważności złożonego zapisu zwrot
wpłaconej kwoty lub jej części nastąpi w ciągu 14 dni na rachunek wskazany przez Inwestora w niniejszym formularzu zapisu.
Oświadczenie Inwestora:
Inwestor oświadcza, iż
Zapoznał się z treścią Prospektu Podstawowego wraz z Warunkami Końcowymi zamieszczonymi na stronie internetowej Emitenta i Komunikatem Domu
Maklerskiego Raiffeisen Bank Polska S.A. oraz akceptuję warunki Oferty Publicznej.
Zobowiązuje się do zapewnienia środków pieniężnych z tytułu zapisu na Certyfikaty na rachunku bankowym Raiffeisen Bank Polska S.A. - Dom Maklerski o
numerze: 03 1750 1497 0000 0000 2080 0518 najpóźniej w dniu złożenia zapisu do końca dnia, zgodnie z warunkami określonymi w Komunikacie Domu
Maklerskiego Raiffeisen Bank Polska S.A.
Wyraża zgodę na przydzielenie mniejszej liczby Certyfikatów niż objęte zapisem lub nieprzydzielenie ich wcale.
Został poinformowany, że administratorem danych osobowych jest Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Pięknej 20, 00-549 Warszawa.
Upoważnia i wyraża zgodę na przetwarzanie przez Raiffeisen Bank Polska S.A. i Emitenta danych osobowych w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia
Oferty Publicznej, przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo wglądu do danych osobowych oraz ich poprawiania oraz oświadcza, że dane na
formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie ( dotyczy Inwestorów będących osobą fizyczną oraz osób fizycznych reprezentujących Inwestora).
Wyraża zgodę na przekazywanie danych i informacji stanowiących tajemnicę zawodową oraz informacji związanych z dokonanym zapisem na Certyfikaty, w
tym danych osobowych, Emitentowi, w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz upoważnia ten podmiot do otrzymania i
przetwarzania tych danych i informacji.
Oświadcza, że nie jest rezydentem w Stanach Zjednoczonych Ameryki, ani w żadnym innym państwie, w którym dostęp do informacji o Ofercie Publicznej
stanowiłby naruszenie obowiązujących przepisów bądź jest ograniczony na podstawie Prospektu Podstawowego lub Warunków Końcowych oraz, że nie
znajduję się na terytorium żadnego z ww. państw.
Wyraża zgodę na przekazywanie do Raiffeisen Bank Polska S.A. uzyskanych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. – Dom Maklerski danych stanowiących
tajemnicę zawodową, w tym dotyczących złożonego zapisu, w celu prawidłowego świadczenia usługi oraz realizacji obowiązków wynikających z ustawy o
przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu. Powyższa zgoda dotyczy również danych uzyskanych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. i
przekazywanych Raiffeisen Bank Polska S.A. – Dom Maklerski.
Oświadcza, że złożenie niniejszego Zapisu nie będzie sprzeczne z postanowieniami dokumentów założycielskich lub umowy, której jestem stroną lub może
podlegać ani nie narusza i nie stoi w sprzeczności z żadnymi przepisami prawa, decyzjami administracyjnymi lub orzeczeniami sądów lub organów władzy
państwowej jego dotyczących lub jakiejkolwiek części jego majątku;
Dyspozycja deponowania Certyfikatów
Inwestor wskazuje poniższy rachunek papierów wartościowych do zdeponowania przydzielonych Certyfikatów i składa dyspozycję deponowania
Certyfikatów na poniższym rachunku:
Nr rachunku papierów wartościowych
Nazwa domu/ biura maklerskiego
Inwestor potwierdza poprawność danych zawartych w dyspozycji deponowania i zobowiązuje się do poinformowania na piśmie firmy inwestycyjnej, w której
dokonałem zapisu, o wszelkich zmianach dotyczących rachunku papierów wartościowych Inwestora oraz stwierdza nieodwołalność niniejszej dyspozycji.
Uwaga: W przypadku gdy dane przekazane przez Inwestora / Pełnomocnika/ osoby reprezentujące Inwestora w dyspozycji deponowania będą niekompletne
lub nieprawidłowe, Inwestor musi się liczyć z zapisaniem Certyfikatów na rachunku papierów wartościowych w terminie późniejszym, po uzupełnieniu lub
skorygowaniu danych przez Inwestora.
Wszystkie terminy pisane z wielkiej litery mają znaczenie nadane im w Prospekcie Podstawowym i Warunkach Końcowych, chyba, że wskazano inaczej.
(pieczęć i podpis osoby przyjmującej zapis)
(podpis Inwestora/ osób reprezentujących Inwestora/ Pełnomocnika)
Uwaga: Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba składająca zapis.
Adres podmiotu upoważnionego do przyjmowania zapisów i wpłat na oferowane Certyfikaty:
Raiffeisen Bank Polska S.A. - Dom Maklerski, ul. Piękna 20, 00-549 Warszawa
(potwierdzenie odbioru formularza zapisu przez Inwestora/Pełnomocnika)