Wzór formularza zapisu

Dom Maklerski
Raiffeisen Bank Polska
ul.Grzybowska 78
00-844 Warszawa
…………………………………..
miejscowość i data
FORMULARZ ZAPISU NR /RCB34/12/2016
NA CERTYFIKATY EKSPRESOWE CERTYFIKAT EKSPRESOWY EURO STOXX 50 EMITOWANE PRZEZ RAIFFEISEN
CENTROBANK AG
Niniejszy formularz stanowi zapis na Certyfikaty Ekspresowe Certyfikat Ekspresowy Euro Stoxx 50 , o cenie emisyjnej
równej 100,00 zł każdy, których Emitentem jest Raiffeisen Centrobank AG z siedzibą w Wiedniu (''Certyfikaty''),
oferowane w ramach oferty publicznej (''Oferta Publiczna'') .Emisja Certyfikatów prowadzona jest na podstawie
Prospektu Podstawowego zatwierdzonego przez Austrian Financial Market Authority w dniu 12 maja 2016 r.,
notyfikowanego przez Komisję Nadzoru Finansowego w Warszawie oraz Warunków Końcowych nr 12332 z dnia 16
listopada 2016 r. dla Certyfikatów o numerze ISIN : AT0000A1PN67
Inwestor
Imię (imiona) / nazwa (firma) inwestora
……………………………………………………………………………………………….
Nazwisko / forma organizacyjna
……………………………………………………………………………………………….
Status dewizowy
……………………………………………………………………………………………….
Adres
Ulica i nr domu ( i nr mieszkania)
……………………………………………………………………………………………….
Miasto
...…...…………………….....……………kod pocztowy…………………………
Kraj
……………………………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji
Ulica i nr domu ( i nr mieszkania)
……………………………………………………………………………………………….
Miasto
...…...…………………….....……………kod pocztowy…………………………
Kraj
……………………………………………………………………………………………….
Rodzaj nr identyfikacyjnego
...…...………… Nr identyfikacyjny
……………………………………
Rodzaj dokumentu tożsamości
..…...…………. Nr dokumentu tożsamości
……………………….
Oferowane Certyfikaty
Liczba Certyfikatów, na którą składany jest zapis
Cena emisyjna 100 zł
Kwota wpłaty (uwzględnia opłatę subskrypcyjną )
..….…………….…….………………..……………………………………………………
(w tym opłata subskrypcyjna )
..….…………….…….………………..……………………………………………………
Wartość Gwarantowana w terminie
wykupu Certyfikatów
……………………………………………………………………………………………...
Termin wykupu
…………...……………… 18 stycznia 2022r . ……………………..………….
Wskazanie rachunku do zwrotu wpłaconej kwoty lub jej części
Nr rachunku:
……………………………………………………………………………………………….
Prowadzony przez
……………………………………………………………………………………………….
Uwaga: w przypadku podania niepełnego lub niewłaściwego numeru rachunku Emitent, Raiffeisen Bank Polska S.A. Dom Maklerski lub osoby działające w ich imieniu nie ponoszą odpowiedzialności za nieterminowy zwrot wpłaconej
kwoty. Zwrot wpłaconej kwoty następuje bez jakichkolwiek odsetek i odszkodowań.
Niedokonanie wpłaty lub dokonanie niepełnej wpłaty najpóźniej w dniu złożenia zapisu do końca dnia skutkuje
nieważnością złożonego zapisu. Kwota dokonanej wpłaty powinna być równa iloczynowi liczby Certyfikatów, na które
dokonano zapisu oraz ceny emisyjnej jednego Certyfikatu powiększonej o opłatę subskrypcyjną. W przypadku złożenia
więcej niż jednego zapisu przez danego Inwestora każdy zapis i każda wpłata jest traktowana oddzielnie.
W szczególności jedna wpłata nie może stanowić pokrycia więcej niż jednego zapisu. W przypadku zaistnienia
wątpliwości co do ustalenia zapisu, na opłacenie którego dokonano wpłaty, wpłata zostanie przyporządkowana do
zapisu o najwyższej wartości, nieprzekraczającej kwoty wpłaty.
W przypadku niedojścia emisji do skutku, redukcji zapisu bądź nieprzydzielenia Inwestorowi Certyfikatów w wyniku
nieważności złożonego zapisu zwrot wpłaconej kwoty lub jej części nastąpi w ciągu 14 dni na rachunek wskazany przez
Inwestora w niniejszym formularzu zapisu.
Oświadczenie Inwestora:
Inwestor oświadcza, iż :
Zapoznał się z treścią Prospektu Podstawowego wraz z Warunkami Końcowymi zamieszczonymi na stronie
internetowej Emitenta i Komunikatem Domu Maklerskiego Raiffeisen Bank Polska S.A. oraz akceptuję warunki Oferty
Publicznej.
Zobowiązuje się do zapewnienia środków pieniężnych z tytułu zapisu na Certyfikaty na rachunku bankowym
Raiffeisen Bank Polska S.A. - Dom Maklerski o numerze: 03 1750 1497 0000 0000 2080 0518 najpóźniej w dniu
złożenia zapisu do końca dnia, zgodnie z warunkami określonymi w Komunikacie Domu Maklerskiego Raiffeisen
Bank Polska S.A
Wyraża zgodę na przydzielenie mniejszej liczby Certyfikatów niż liczba wskazana w niniejszym Zapisie lub na
nieprzydzielenie ich wcale.
Został poinformowany, że administratorem danych osobowych jest Raiffeisen Bank Polska S.A. z siedzibą w Warszawie
przy ul. Grzybowska 78, 00-844 Warszawa.
Upoważnia i wyraża zgodę na przetwarzanie przez Raiffeisen Bank Polska S.A. i Emitenta danych osobowych w zakresie
niezbędnym do przeprowadzenia Oferty Publicznej, przyjmuje do wiadomości, że przysługuje mu prawo wglądu do
danych osobowych oraz ich poprawiania oraz oświadcza, że dane na formularzu zapisu zostały podane dobrowolnie (
dotyczy Inwestorów będących osobą fizyczną oraz osób fizycznych reprezentujących Inwestora).
Wyraża zgodę na przekazywanie danych i informacji stanowiących tajemnicę zawodową oraz informacji związanych z
dokonanym zapisem na Certyfikaty, w tym danych osobowych, Emitentowi, w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia Oferty Publicznej oraz upoważnia ten podmiot do otrzymania i przetwarzania tych danych i
informacji.
Oświadcza, że nie jest rezydentem w Stanach Zjednoczonych Ameryki, ani w żadnym innym państwie, w którym dostęp
do informacji o Ofercie Publicznej stanowiłby naruszenie obowiązujących przepisów bądź jest ograniczony na
podstawie Prospektu Podstawowego lub Warunków Końcowych oraz, że nie znajduję się na terytorium żadnego z ww.
państw.
Wyraża zgodę na przekazywanie do Raiffeisen Bank Polska S.A. uzyskanych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. – Dom
Maklerski danych stanowiących tajemnicę zawodową, w tym dotyczących złożonego zapisu, w celu prawidłowego
świadczenia usługi oraz realizacji obowiązków wynikających z ustawy o przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz
finansowaniu terroryzmu. Powyższa zgoda dotyczy również danych uzyskanych przez Raiffeisen Bank Polska S.A. i
przekazywanych Raiffeisen Bank Polska S.A. – Dom Maklerski.
Oświadcza, że złożenie niniejszego Zapisu nie będzie sprzeczne z postanowieniami dokumentów założycielskich lub
umowy, której jestem stroną lub może podlegać ani nie narusza i nie stoi w sprzeczności z żadnymi przepisami prawa,
decyzjami administracyjnymi lub orzeczeniami sądów lub organów władzy państwowej jego dotyczących lub
jakiejkolwiek części jego majątku;
Dyspozycja deponowania Certyfikatów
Inwestor wskazuje poniższy rachunek papierów wartościowych do zdeponowania przydzielonych Certyfikatów i składa
dyspozycję deponowania Certyfikatów na poniższym rachunku:
Nr rachunku papierów wartościowych
....………………………...……………………………………………………………….
Nr rachunku:
……………………………………………………………………………………………….
Inwestor potwierdza poprawność danych zawartych w dyspozycji deponowania i zobowiązuje się do poinformowania
na piśmie firmy inwestycyjnej, w której dokonałem zapisu, o wszelkich zmianach dotyczących rachunku papierów
wartościowych Inwestora oraz stwierdza nieodwołalność niniejszej dyspozycji.
Uwaga: W przypadku gdy dane przekazane przez Inwestora / Pełnomocnika/ osoby reprezentujące Inwestora w
dyspozycji deponowania będą niekompletne lub nieprawidłowe, Inwestor musi się liczyć z zapisaniem Certyfikatów na
rachunku papierów wartościowych w terminie późniejszym, po uzupełnieniu lub skorygowaniu danych przez
Inwestora.
Wszystkie terminy pisane z wielkiej litery mają znaczenie nadane im w Prospekcie Podstawowym i Warunkach
Końcowych, chyba, że wskazano inaczej. Wszelkie konsekwencje wynikające z niepełnego lub niewłaściwego
wypełnienia formularza zapisu ponosi osoba składająca zapis.
Formularz zapisu został sporządzony w dwóch egzemplarzach, z czego jeden dla Domu Maklerskiego Raiffeisen Bank
Polska S.A. i jeden dla Klienta.
…………………………………………………………………..........................................
(podpis Inwestora/ osób reprezentujących Inwestora/ Pełnomocnika)
...........................................................................
(pieczęć i podpis osoby przyjmującej zapis)
Adres podmiotu upoważnionego do przyjmowania zapisów i wpłat na oferowane Certyfikaty:
Raiffeisen Bank Polska S.A. - Dom Maklerski, ul. Grzybowska 78, 00-844 Warszawa