2 - ABC.com.pl
Transkrypt
2 - ABC.com.pl
MNIIW1 Sygnatura akt (wypełnia jednostka samorządu terytorialnego, do której składany jest wniosek) Wniosek o finansowanie Formularz należy wypełnić czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami. Jednostka uprawniona wypełnia pola jasne. We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym, odpowiednim kwadracie. Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić. Wniosek składa się do organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialnego określonego w § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Nauki i Informatyzacji z dnia 18 marca 2005 r. w sprawie warunków udzielania oraz sposobu przekazywania i wykorzystania dotacji przeznaczonej dla jednostek uprawnionych (Dz.U. Nr 46, poz. 439), w terminie określonym w § 3 ust. 4 tego rozporządzenia. Wniosek złożony po tym terminie pozostawia się bez rozpoznania. Adnotacje i uwagi związane ze sprawdzeniem wniosku (wypełnia jednostka samorządu terytorialnego, do której składany jest wniosek) Data wpływu (wypełnia jednostka samorządu terytorialnego, do której składany jest wniosek) ORGAN JEDNOSTKI SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO, DO KTÓREJ SKŁADANY JEST WNIOSEK Nazwa organu wykonawczego jednostki samorządu terytorialnego Część A A.1 INFORMACJE O JEDNOSTCE UPRAWNIONEJ Nazwa jednostki uprawnionej Województwo Powiat Gmina Miejscowość Numer identyfikacyjny REGON oraz numer NIP (jeżeli posiada) Adres jednostki uprawnionej (do korespondencji) Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Telefon i faks A.2 OSOBY UPOWAŻNIONE DO PODPISYWANIA UMÓW W IMIENIU JEDNOSTKI UPRAWNIONEJ Lp. Imię / Imiona Nazwisko PESEL 1. 2. 3. A.3 BANK PROWADZĄCY RACHUNEK JEDNOSTKI UPRAWNIONEJ Nazwa banku Siedziba oddziału/filii w Numer konta Część B B.1 INFORMACJE OGÓLNE O USŁUDZE PRZYŁĄCZENIA DO SIECI, zwanej dalej „usługą” 1. Określenie opisowe usługi 2. Jednostka uprawniona jest położona na obszarze: Gminy miejskiej Gminy wiejskiej Gminy miejsko wiejskiej 3. Wnioskowana kwota finansowania wydatków związanych ze świadczeniem usługi [PLN] 4. Przewidywana data przyłączenia do sieci [ddmmrrrr] B.2 SPOSÓB REALIZACJI USŁUGI Obecny sposób realizacji usługi: 1. Jednostka uprawniona nie posiada dostępu do Internetu 2. Jednostka uprawniona posiada dostęp wąskopasmowy (wdzwaniany) poprzez linię analogową albo cyfrową (PSTN/ISDN) Lp. 3. Jednostka uprawniona posiada dostęp szerokopasmowy (stały), ale o przepływności łącza niższej niż określona w rozporządzeniu wydanym na podstawie art. 81 ust. 6 ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. — Prawo telekomunikacyjne Proponowany sposób realizacji usługi: Wartość albo opis parametru usługi 1. Przepływność łącza transmisji danych (kbit/s) 2. Rodzaj łącza transmisji danych (przewodowe, bezprzewodowe itd.) 3. Określenie technicznego sposobu realizacji usługi (technologia przyłączenia do sieci) 4. B.3 OPIS USŁUGI Krótki opis usługi wraz z uzasadnieniem potrzeby finansowania we wnioskowanej wysokości (z uwzględnieniem warunków określonych w § 2 rozporządzenia oraz przyczyn, o których mowa w § 2 ust. 4 i 5 rozporządzenia, jeżeli występują): Część C C.1 PLANOWANE WYDATKI ZWIĄZANE ZE ŚWIADCZENIEM USŁUGI PODLEGAJĄCE FINANSOWANIU NA PODSTAWIE PRZEPISÓW ROZPORZĄDZENIA Lp. Opis składnika wydatków Kwota [PLN] 1 Cena usługi przyłączenia do sieci 2 3 4 5 RAZEM: tę kwotę należy przenieść do części B.1 poz. 3. Część D D.1 INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH: Lp. Nazwa załącznika Liczba załączników 1. Umowa o świadczenie usług przyłączenia do sieci lub umowa przedwstępna zawarta z dostawą usługi 2. Zaświadczenie o wpisie do ewidencji prowadzonej przez właściwą jednostkę samorządu terytorialnego na podstawie art. 82 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781 oraz z 2005 r. Nr 17, poz. 141) – dotyczy niepublicznej jednostki uprawnionej 3. 4. D.2. PODPISY ORAZ PIECZĘCIE OSÓB SKŁADAJĄCYCH WNIOSEK Data sporządzenia wniosku [ddmmrrrr]