Karta zgłoszenia dziecka do Punktu Przedszkolnego

Karta zgłoszenia dziecka do Punktu Przedszkolnego „Tęczowy Zakątek”
przy Szkole Podstawowej im. Stefana Żeromskiego w Bielowicach
na rok szkolny 2013/2014
Uwaga:
Przed wypełnieniem Karty, proszę dokładnie zapoznać się z jej treścią.
Bielowice,. …….……………2013 r.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Punktu Przedszkolnego „Tęczowy Zakątek” przy Szkole
Podstawowej im. Stefana Żeromskiego w Bielowicach od dnia 1.09.2013 r.
(wybrać opcję I lub II i wpisać znak „x” w odpowiedniej kratce, a także zaznaczyć i wpisać proponowane godziny pobytu dziecka oraz ilość posiłków)
I. □
JAKO KONTYNUACJĘ – z gwarancją przyjęcia do P.P. „Tęczowy
Godziny bezpłatne
w Punkcie Przedszkolnym
Zakątek” (dotyczy dzieci obecnie uczęszczających do P.P.)
(wybrać opcję o wpisać znak „x” w odpowiednich kratkach, a także wpisać proponowane godziny pobytu
dziecka)
□
□
10 godzin (tj. w godz. 630 – 1630)
z
9 godzin (tj. w godz. …30 – …30)
z
□
□
„Tęczowy Zakątek”:
7
3 posiłkami
30
– 12
30
3 posiłkami
Moje dziecko w roku obecnie uczęszcza do grupy:……………………..………………
II. □
Godziny posiłków
w Punkcie Przedszkolnym
JAKO NOWE ZGŁOSZENIE – Deklaruję pobyt dziecka w Przedszkolu:
(wybrać opcję o wpisać znak „x” w odpowiednich kratkach, a także wpisać proponowane godziny pobytu
dziecka)
□
□
10 godzin (tj. w godz. 630 – 1630)
z
9 godzin (tj. w godz. …30 – …30)
z
□
□
„Tęczowy Zakątek”:
3 posiłkami
3 posiłkami
9
10
– śniadanie
12
00
– obiad
14
00
– podwieczorek
DANE OSOBOWE DZIECKA
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
dzień
Miejsce urodzenia
PESEL
miesiąc
rok
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
Ulica
nr domu, nr lokalu
Województwo
Kod
Miejscowość
Powiat
Gmina
POTWIERDZENIE ADRESU ZAMELDOWANIA DZIECKA
Data
Opoczno dn.
.…….
Zameldowanie na pobyt (zaznaczyć właściwe)
– ……… – 2013.
□
□
Pieczęć i podpis osoby potwierdzającej
stały
czasowy
od …………..……………..………… do ………………..……..…….…………
dotyczy dzieci zameldowanych na terenie Gminy Opoczno. Wypełnia Zespół do spraw Ewidencji Ludności i Dowodów Osobistych
Urzędu Miejskiego w Opocznie ul. Staromiejska 6, budynek „C” pokój nr 1.
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA JEŚLI JEST INNY NIŻ ADRES ZAMELDOWANIA
Ulica
nr domu,
Województwo
Imię
Kod
Powiat
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW:
Ojciec:
Imię
Nazwisko
Matka:
nr lokalu
Nazwisko
Miejscowość
Gmina
Miejsce pracy*
Stanowisko*
Telefon do pracy*
Miejsce pracy*
Stanowisko*
Telefon do pracy*
* Dane dodatkowe podawane prze rodziców dobrowolnie, pomocne dla Nauczycielek sprawujących opiekę nad dzieckiem.
TELEFONY NATYCHMIASTOWEGO KONTAKTU (nr telefonu i do kogo):
INNE INFORMACJE I DANE O DZIECKU
Poniższe informacje będą służyć do ustalenia kolejności pierwszeństwa przyjęcia dzieci do Punktu Przedszkolnego „Tęczowy Zakątek”:, zgodnie z regulaminem
rekrutacji. Przy każdym spełnianym kryterium należy zaznaczyć właściwy kwadrat. Niezaznaczenie kwadratu oznacza niespełnianie danego kryterium .
KRYTERIA PODSTAWOWE
□
□
□
□
dziecko 5-letnie realizujące roczne przygotowanie przedszkolne
dziecko samotnie wychowywane przez matkę lub ojca
dziecko matki lub ojca, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność
do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji
dziecko umieszczone w rodzinie zastępczej
KRYTERIA DODATKOWE
□
□
□
□
dziecko zgłoszone na pobyt w przedszkolu 10 lub 9 godzinny
dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w Punkcie Przedszkolnym „Tęczowy Zakątek”
imię i nazwisko, nazwa grupy ……………….……………………………….………………..…………………………………………………………………
dziecko, aktualnie uczęszczające do Punktu Przedszkolnego „Tęczowy Zakątek”
dziecko, którego rodzeństwo jednocześnie ubiega się o przyjęcie do Punktu Przedszkolnego „Tęczowy Zakątek”
imiona i nazwiska rodzeństwa …………………………………….………………………………..………….…………………………………………………
INFORMACJA O UBIEGANIU SIĘ O MIEJSCE W INNYCH PRZEDSZKOLACH:
Informuję, iż Kartę zgłoszenia dziecka do przedszkola na rok szkolny 2013/2014 złożyłam(em) dodatkowo w Przedszkolach:
(wymienić kolejno nazwy przedszkoli w których złożono Kartę dziecka)………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
NAZWA I ADRES SZKOŁY (dla 5-latków z rocznika 2008) właściwej dla miejsca zamieszkania (podać nazwę i adres szkoły):
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie
mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w Przedszkolu (dotyczące zdrowia, alergii, ograniczeń, potrzeb specjalnych itp.):
........................................................................................................................................................................................................... …………………. .................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................
Oświadczenia dotyczące treści zgłoszenia
I. Oświadczam, iż zapoznałam(em) się z zasadami rekrutacji na rok szkolny 2013/2014 obowiązującymi w Punkcie Przedszkolnym „Tęczowy Zakątek”
i w całości go akceptuję.
II. Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne stanem faktycznym.
III. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do Punktu Przedszkolnego będę zobowiązany(a) podpisać z Punktem Przedszkolnym
„Umowę w sprawie świadczeń udzielanych przez Punkt Przedszkolny w zakresie wychowania przedszkolnego” w terminie od 22 marca 2013r. do 5
kwietnia 2013r. do godz. 1400. Umowę powyższą mogę podpisać tylko w jednym wybranym przedszkolu.
IV. Mam świadomość, że niepodpisanie Umowy w wyżej wymienionym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy i utratę miejsca w Punkcie
Przedszkolnym.
……………………………………………….……….……
Czytelny podpis matki / prawnej opiekunki
i / lub
…………….…………………….………………………….
Czytelny podpis ojca / prawnego opiekuna
Oświadczenia dotyczące danych osobowych *
I. Zgodnie z przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę
na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu w celu udziału dziecka w rekrutacji i przyjęciu do Punktu Przedszkolnego.
Administratorem danych jest Szkoła Podstawowa im. Stefana Żeromskiego w Bielowicach, Bielowice 56, 26 – 300 Opoczno.
II. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
* Niewyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych jest jednoznaczne z rezygnacją z udziału dziecka w procesie rekrutacji.
……………………………………………….……….……
Czytelny podpis matki / prawnej opiekunki
i / lub
…………….…………………….………………………….
Czytelny podpis ojca / prawnego opiekuna
QQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQQ
Informacja na temat sposobu dokumentowania faktu spełnienia kryteriów:
 Potwierdzeniem dla każdego niżej wymienionego kryterium jest oświadczenie składane przez rodzica w Karcie zgłoszenia.
 W każdym przypadku Dyrektor Przedszkola może zażądać okazania stosownego dokumentu potwierdzającego spełnianie danego kryterium.
 W przypadku niedostarczenia na żądanie Dyrektora Szkoły w ustalonym terminie wymaganych dokumentów potwierdzających fakt spełniania danego
kryterium w trakcie analizy wniosku, kryterium które nie zostało właściwie udokumentowane będzie traktowane jako niespełniane.
 W przypadku jakichkolwiek wątpliwości w zakresie ustalenia faktu spełniania kryterium lub jego poprawnego udokumentowania decyzję w tej sprawie
podejmuje Dyrektor Szkoły. Decyzja Dyrektora jest ostateczna.