SKIEROWANIE NA BADANIE

SKIEROWANIE NA BADANIE
REZONANSEM MAGNETYCZNYM
Przedsiębiorstwo Podmiotu Leczniczego MAGIC MEDICAL
ul. Basztowa 1A, 78-100 Kołobrzeg
tel./fax: +48 94 351 74 74, kom.: +48 88 777 74 74
Nazwisko i imię pacjenta
Tel. Kontaktowy
Waga
Wzrost
PESEL
ID pacjenta
Adres
Województwo
Oddział NFZ
Zakres badania np.: jama brzuszna, miednica, klatka piersiowa, szczęka, głowa
Termin badania.
Przebyte operacje
Prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Wszystkie informacje medyczne są
tajemnicą lekarską i nie będą wykorzystywane do celów innych niż medyczne.
1.
2.
3.
4.
5.
Czy jest Pani/Pan uczulony/a na środki kontrastowe lub leki?
Czy choruje Pani/Pan na chorobę nerek?
Czy cierpi Pani/Pan na klaustrofobię?
Czy jest Pani w ciąży?
nie dotyczy
Czy jest Pani matką karmiącą piersią?
nie dotyczy
tak
tak
tak
tak
tak
nie
nie
nie
nie
nie
Ponieważ metalowe przedmioty znajdujące się w polu magnetycznym aparatu utrudniają
interpretację wyniku, a ponadto stanowią w niektórych przypadkach przeciwwskazania
medyczne do wykonania badania prosimy o określenie, czy posiada Pani/Pan w swoim ciele:
1. rozrusznik serca
2. sztuczne zastawki serca
3. wewnątrzczaszkowe klipsy naczyniowe
4. zastawki komorowe lub rdzeniowe
5. neurostymulatory
6. implant słuchowy
7. metalowe opiłki w ciele lub skórze
8. metalowe protezy zębów
9. metalowe mostki zębowe
10. metalowe wkładki wewnątrzmaciczne (spirale)
11. metalowe szwy chirurgiczne
12. inne wszczepione metale
nie dotyczy
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
Uwagi:
1. Wykonanie badań MR* w ciąży (zwłaszcza w pierwszym trymestrze) należy ograniczyć do
ważnych wskazań medycznych.
2. Bezwzględnymi przeciwskazaniami do wykonania badania MR jest posiadanie przez
pacjenta:
• stymulatora serca oraz wszystkich innych biostymulatorów
• klipsów naczyniowych (np. po operacjach tętniaka)
• wewnętrznych protez słuchowych
• metalicznego ciała w oku
3. Czas badania MR wynosi 20-60 minut i wymagane jest bezwzględne leżenie bez ruchu w
pozycji na plecach.
UWAGA jeżeli pacjent jest pobudzony lub cierpi na silny zespół bólowy uniemożliwiający
leczenie, to konieczne jest wcześniejsze ustalenie z pracownią MR terminu oraz zasad
badania w obecności anestezjologa.
4. Zakład zastrzega sobie wszelkie prawa autorskie dotyczące wyników badań. Ich publikacja
wymaga zgody Kierownika Zakładu.
MR* - badanie rezonansem magnetycznym
Oświadczenie:
Nie jestem w ciąży i nie posiadam żadnych elementów metalowych poza wyżej wymienionymi.
Wyrażam zgodę na badanie Rezonansem Magnetycznym i dożylne podanie środka
kontrastowego.
Uwaga:
Podczas badania nie można mieć przy sobie telefonów komórkowych, kart magnetycznych,
cyfrowych nośników danych itp.
data oraz podpis pacjenta lub jego prawnego opiekuna
Wypełnia pracownia diagnostyczna:
Lekarz badający
Data badania Technik badający
Rodzaj badania
Podany kontrast