przed wykonaniem badania MRI Kwestionariusz medyczny

Nr badania:
Kwestionariusz medyczny
przed wykonaniem badania MRI
1. Informacje o pacjencie
Nazwisko
Imię
PESEL
Data urodzenia
Adres zamieszkania:
Numer telefonu:
2. Ustalony termin badania
Data:
Godzina:
3. Zakres badania np.: kręgosłup, głowa, jama brzuszna, klatka miersiowa, miednica…
4. Skierowanie na badanie
Jednostka kierująca:
Lekarz kierujący:
5. Uwagi dotyczące badania MRI
Pacjent podczas badania przebywa w bardzo silnym polu magnetycznym, przez co nie może posiadad żadnych
przedmiotów metalowych oraz takich, które są wrażliwe na działanie tego pola, takie jak: aparaty słuchowe,
zegarki, urządzenia elektroniczne, karty magnetyczne, nośniki magnetyczne, telefony komórkowe.
PRACOWNIA NIE PONOSI ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA EWENTUALNE USZKODZENIE RZECZY
Ze względu na hałas towarzyszący badaniu zalecamy wkładki wyciszające do uszu.
Badanie wymaga przebywania w bezruchu i ograniczonej przestrzeni przez kilkadziesiąt minut.
Makijaż może uniemożliwid lub znacznie obniżyd jakośd badania głowy.
Do badania MRI prosimy o ubiór nie zawierający dodatków metalowych, oraz o nie zakładanie biżuterii.
Niektóre przedmioty posiadane przez pacjenta mogą go narazid na utratę zdrowia lub życia.
1
6. Kwestionariusz
Uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza.
Wszystkie informacje medyczne są tajemnicą lekarską i nie będą wykożystywane do celów innych niż medyczne.
Waga
kg.
Czy jest Pani w ciąży?
TAK
NIE
Czy występują u Pani/Pana zaburzenia rytmu, niewydolnośd krążenia?
TAK
NIE
Czy cierpi Pani/Pan na klaustrofobie lub inne stany lękowe?
TAK
NIE
Czy występowała u Pani/Pana nagła utrata świadomości?
TAK
NIE
Czy choruje Pani/Pan na padaczkę, tarczycę, nerki, wątrobę, astmę, nadciśnienie, cukrzycę?
TAK
NIE
1. rozrusznik serca lub elektrody wewnętrzne
TAK
NIE
2. implant słuchowy, plastykę kosteczek słuchowych, wszczep ślimaka
TAK
NIE
3. pompę insulinową i inne urządzenia podające leki
TAK
NIE
4. klipsy naczyniowe, klipsy na tętniaku
TAK
NIE
5. spirale embolizujace
TAK
NIE
6. filtry naczyniowe
TAK
NIE
7. sztuczne zastawki serca, zastawki komorowe lub rdzeniowe
TAK
NIE
8. neurostymulatory, biostymulatory
TAK
NIE
10. protezy kości, klamry stymulujące wzrost kości, implanty, zespolenia metalowe
TAK
NIE
12. metalowe opiłki w ciele lub skórze
TAK
NIE
13. metalowe mostki zębowe
TAK
NIE
14. metalowe wkładki wewnątrzmaciczne (spirale)
TAK
NIE
15. metalowe szwy chirurgiczne
TAK
NIE
16. inne wszczepione metale (jakie?)
TAK
NIE
TAK
NIE
TAK
NIE
W konieczności wykonania badania z podaniem środka kontrastowego wyrażam na to zgodę.
TAK
NIE
W konieczności wykonania badanie w znieczuleniu ogólnym wyrażam na to zgodę.
TAK
NIE
Czy posiada Pani/Pan w swoim ciele:
Czy pacjent miał wykonywane jakiekolwiek operacje?
(proszę wymienid jakie)
Czy kiedykolwiek wystąpiły reakcje uczuleniowe na podanie środków farmaceutycznych?
(proszę wymienid na jakie)
7. Zgoda pacjenta (przedstawiciela ustawowego)
Za badanie prywatne zobowiązuję się ponieśd koszty zgodne z cennikiem, tj:
zł.
Ja, niżej podpisany oświadczam, że przeczytałem, zrozumiałem i biorę pełną odpowiedzialnośd
za podane przez siebie powyższe informacje, które zgodne są ze stanem faktycznym.
Znane są mi wszystkie zagrożenia związane z w/w badaniem, wobec czego zgadzam się na jego
wykonanie.
Data
Podpis pacjenta
2