pobierz

Oświadczenie o stanie zdrowia
pracownika
Ubezpieczenie grupowe
Polisa Grupowa nr
Część A – wypełnia pracownik
Imię i nazwisko
Adres
Płeć
Ulica
Nr domu
Miejscowość
Kod pocztowy
K
Data urodzenia
M
Waga
kg
D
Wzrost
D
M
M
cm
R
R
Nr mieszkania
Miejsce urodzenia
Zawód
1. Czy kiedykolwiek miał/a Pan/i dolegliwości wymienionych narządów lub układów:
serca
Tak
Nie
kręgosłupa / stawów
Tak
Nie
płuc
Tak
Nie
układu moczowego
Tak
Nie
nerek
Tak
Nie
żołądka i jelit
Tak
Nie
lub był/a Pan/i leczony/a z powodu następujących chorób:
guzów
Tak
Nie
nowotworu
Tak
Nie
cukrzycy
Tak
Nie
zaburzeń nerwowych
Tak
Nie
nadciśnienia
Tak
Nie
przepukliny
Tak
Nie
2. Czy był/a Pan/i pacjentem szpitala lub innej placówki medycznej w ciągu ostatnich
trzech lat?
Tak
Nie
3. Czy był/a Pan/i badany/a lub konsultowany/a przez lekarza w ciągu ostatnich trzech lat?
Tak
Nie
4. Czy zalecano Panu/i hospitalizację, badania diagnostyczne, których nie dokonano?
Tak
Nie
5. Czy zalecano Panu/i operację lub leczenie chirurgiczne, którego nie przeprowadzono?
Tak
Nie
6. Czy ma Pan/i inne dolegliwości lub deformacje nie objęte pytaniami?
Tak
Nie
7. Czy kiedykolwiek Pana/i wniosek o ubezpieczenie na życie lub od następstw nieszczęśliwych wypadków był odrzucony, odroczony lub w inny sposób zmieniony?
Tak
Nie
a) Czy zasięgał/a Pan/i porady lekarskiej, był/a leczony/a z powodu AIDS, objawów
podobnych do AIDS lub choroby wenerycznej?
Tak
Nie
b) Czy kiedykolwiek informowano Pana/ią, że jest Pan/i nosicielem wirusa HIV?
Tak
Nie
c) Czy występują u Pana/i objawy, których źródeł nie można wyjaśnić, tj. biegunka,
powiększenie węzłów chłonnych, zmiany na skórze, nieuzasadniony spadek wagi?
Tak
Nie
8. Zespół nabytego niedoboru odpornościowego AIDS.
Jeśli Pan/i odpowiedział/a „Tak” na jakiekolwiek z powyższych pytań (1-8), prosimy o podanie szczegółowych wyjaśnień.
Niniejszym, zgodnie z postanowieniami art. 23 ust. 1 pkt 1 i ust. 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych, zarówno obecnie, jak i w przyszłości, przez spółkę Amplico Life S.A. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przemysłowej 26, dla celów związanych z prowadzoną przez
spółkę działalnością ubezpieczeniową oraz dla celów promocji świadczonych przez spółkę usług. Jestem świadomy dobrowolności udostępniania moich danych. Ponadto przyjmuję do
wiadomości, że mam prawo do wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.
Data
D
D
M
M
R
R
Podpis pracownika
Amplico Life Pierwsze Amerykańsko-Polskie Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie i Reasekuracji S.A., ul. Przemysłowa 26, 00-450 Warszawa, zarejestrowane przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod nr KRS 0000028131; NIP 526-030-50-06; wysokość kapitału zakładowego: 11.000.000,00 złotych, wpłacony w całości.
Telefoniczne Centrum Informacji: czynne od pn. do pt. w godz. 8.00-18.00, tel. +48 22 523 50 70, e-mail: [email protected], Internet: www.metlifeamplico.pl
Amplico Life S.A. jest spółką z grupy MetLife, Inc.
WG10-A1 © Amplico Life S.A., 2011
Niniejszym stwierdzam, że wszystkie oświadczenia i odpowiedzi na powyższe pytania są pełne i prawdziwe oraz stanowią podstawę do wystąpienia o ubezpieczenie w ramach Polisy Grupowej.
Niniejszym upoważniam każdego lekarza, szpital lub sanatorium do udzielenia na prośbę Amplico Life informacji dotyczących mojego stanu zdrowia, badań, porad lub hospitalizacji.