Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym doustnymi

Postępowanie z chorym przed i po implantacji leczonym
doustnymi lekami
p-zakrzepowymi
Dr hab.n.med.Barbara Małecka
Krakowski Szpital Specjalistyczny
im.Jana Pawła II
1
1. Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże się ze zwiększonym
ryzykiem powikłań krwotocznych implantacji, szczególnie
z krwiakiem loży stymulatora/defibrylatora.
2. Ryzyko powikłań krwotocznych musi być zrównoważone przez
korzyści leczenia przeciwzakrzepowego.
3. Leczenie przeciwzakrzepowe powinno zostać utrzymane lub
zmodyfikowane u pacjentów wysokiego ryzyka powikłań
zakrzepowo-zatorowych.
4. U chorych z grupy niskiego ryzyka powikłań zakrzepowozatorowych leczenie przeciwzakrzepowe należy przerwać na
okres okołozabiegowy.
Piśmiennictwo 1
2
Rozważenie ryzyka krwawienia i zakrzepowo-zatorowego:
1. Ryzyko krwawienia zabiegów implantacji urządzeń wg
zaleceń ESC/PTK i dokumentu EHRA zwanego „praktycznym
poradnikiem”.
2. Ryzyko zakrzepowo-zatorowe oceniane ogólnie poprzez
sytuację kliniczną, która jest przyczyną leczenia
przeciwzakrzepowego i indywidualnie skalą CHA2DS2-VASc.
3
W dostępnym piśmiennictwie znajdujemy różne oceny
ryzyka krwawienia w czasie implantacji stymulatora
1. Ryzyko krwawienia u pacjentów poddawanych zabiegom
operacyjnym lub diagnostycznym wg zaleceń europejskich
2007 i amerykańskich 2012 - implantacja stymulatora wśród
zabiegów o wysokim ryzyku krwawienia.
2. Klasyfikacja planowych zabiegów chirurgicznych w
zależności od ryzyka krwawienia wg „praktycznego
poradnika” EHRA 2013 - implantacja stymulatora wśród
zabiegów o niewielkim ryzyku krwawienia.
Piśmiennictwo 2-4
4
Ryzyko zakrzepowo-zatorowe:
wysokie:
mechaniczna proteza lub niedawno wszczepiona biologiczna
proteza zastawki serca,
stan po naprawie zastawki mitralnej (ostatnie 3 miesiące),
przebyty udar, TIA, przebyta zatorowość obwodowa,
trombofilia
CHA2DS2-VASc ≥ 4 punkty
umiarkowane:
CHA2DS2-VASc ≥ 2 punkty
niskie:
CHA2DS2-VASc < 2 punkty (ryzyko zakrzepowo zatorowe <5%)
Piśmiennictwo 1,5,6
5
6
Postępowanie zależne od przyjmowanego leku:
1. Antywitaminy K - OAC
[Acenokumarol i Warfin]
2. Nowe leki przeciwkrzepliwe - NOAC
antagonista trombiny [Dabigatran] oraz czynnika Xa
[Riwaroksaban, Apiksaban]
7
3 strategie postępowania w czasie zabiegu implantacji:
1. Przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego przy niskim
ryzyku zakrzepowo-zatorowym.
2. Pomostowanie terapii doustnej heparyną
niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową w dawkach
terapeutycznych.
3. Zabieg bez zmiany leku doustnego i jego dawkowania.
Piśmiennictwo 1, 5
8
Strategia 1.
Pacjenci, u których można przerwać leczenie
przeciwzakrzepowe:
1. Małe ryzyko zakrzepowo-zatorowe ocenione skalą
CHA2DS2-VASc < 2 punkty w niezastawkowym AF.
2. Odstawienie OAC z uzyskaniem INR <1,5 Warfarin
odstawienie na 5 dni; Acenokumarol 3 dni przed zabiegiem
[różny okres półtrwania leku, indywidualne reakcje chorego].
3. Odstawienie NOAC antagoniści czynnika Xa > 24 h
dla Dabigatran zależnie od czynności nerek > 24 – 48 h.
9
Odstawienie Dabigatranu, Riwaroksabanu, Apiksabanu
zależnie od funkcji nerek
Klirens
kreatyniny
Dabigatran
Apiksaban
Riwaroksaban
Bez istotnego ryzyka krwawienia i/lub możliwa skuteczna miejscowa hemostaza:
wykonać w momencie najmniejszego stężenia w osoczu (through level)
Niskie
ryzyko
Wysokie
ryzyko
Niskie
ryzyko
Wysokie
ryzyko
Niskie
ryzyko
Wysokie
ryzyko
≥ 80 ml/min
≥ 24h
≥ 48h
≥ 24h
≥ 48h
≥ 24h
≥ 48h
50-80 ml/min
≥ 36h
≥ 72h
≥ 24h
≥ 48h
≥ 24h
≥ 48h
30-50 ml/min
≥ 48h
≥ 96h
≥ 24h
≥ 48h
≥ 24h
≥48 h
15-30 ml/min
Nie zaleca się
stosowania
Nie zaleca się
stosowania
≥ 36h
≥ 48h
≥ 36h
≥ 48h
< 15 ml/min
Nie zaleca się stosowania
Piśmiennictwo 4
10
Strategia 2.
Pomostowanie terapii doustnej OAC heparyną
drobnocząsteczkową (LMWH):
1. Przerwanie podawania leków OAC 5 dni przed zabiegiem dla
Warfaryny i 3 dni dla Acenokumarolu.
2. Podawanie podskórne LMWH w dawce terapeutycznej rozpoczęte
dzień po przerwaniu OAC lub później gdy INR obniży się do poniżej
2, do dnia poprzedzającego zabieg (Np. Enoksaparyna - 1mg na
kilogram masy ciała 2xdz).
Ostatnia dawka LMWH nie później niż 12 h przed zabiegiem.
Piśmiennictwo 1
11
Strategia 2.
Pomostowanie terapii doustnej OAC heparyną
niefrakcjonowaną (UFH):
1. U pacjentów z mechanicznymi protezami zastawek są dowody na
korzyści z pomostowania OAC za pomocą UFH.
2. Podawanie UFH do 4 godzin przed zabiegiem.
3. Powrót do podawania UFH co najmniej 12 godzin po zabiegu.
Piśmiennictwo 1
12
Strategia 2.
Pomostowanie terapii doustnej NOAC heparyną:
1. NOAC są nazywane doustnymi heparynami i nie ma potrzeby
pomostowania terapii doustnej heparyną.
2. Charakteryzują się dobrze zdefiniowanym początkiem i końcem
działania.
3. Mają krótki biologiczny okres półtrwania (7-14 h).
4. Ogólnie zaleca się przerwanie podawania NOAC na okres
odpowiadający 2-3 biologicznym okresom półtrwania tych leków.
Piśmiennictwo 1, 4
13
Strategia 3.
Zabieg bez zmiany leku OAC i jego dawkowania:
1. Oznaczenie INR w dniu zabiegu – ma znajdować się w
zakresie terapeutycznym dla chorego.
(Np. u pacjenta z niezastawkowym migotaniem przedsionków
INR 2-3).
Oznacza to wykonanie zabiegu u takiego chorego w dalszej
kolejności w czasie dnia operacyjnego po uzyskaniu wyniku
INR.
Piśmiennictwo 1,5,6
14
Strategia 3.
Zabieg bez zmiany leku NOAC i jego dawkowania:
1. Zabieg związany z nieistotnym ryzykiem krwawienia, w którym jest
możliwa miejscowa hemostaza 18-24 h od ostatniej dawki NOAC.
2. Oznacza to wykonywanie zabiegu w czasie najniższego stężenia leku
w osoczu.
3. W przypadku braku pewności kiedy została przyjęta ostatnia dawka,
przed zabiegiem można wykonać testy oceniające krzepnięcie (np.
czas częściowej tromboplastyny po aktywacji-aPTT do oceny
obecności dabigatranu = jeżeli a-PTT w granicach normy to „zielone
światło” dla chirurga ).
4. Trwają prace nad testami, które umożliwią lepszą ilościową ocenę
aktywności NOAC.
Piśmiennictwo 1, 4
15
Postępowanie po zabiegu przy OAC:
1. Powrót do OAC 12 lub 24 h po zabiegu zależnie od hemostazy.
2. Dawkowanie wg wcześniej ustalonej dawki codziennej zwiększonej
przez 2 dni o 50%.
3. Do czasu uzyskania terapeutycznego poziomu INR pomostowe
leczenie LMWH w dawce terapeutycznej podanej po raz pierwszy
w dniu zabiegu lub następnego dnia zależnie od hemostazy.
Piśmiennictwo 1
16
Postępowanie po zabiegu przy NOAC:
1. Wznowienie przyjmowania NOAC 6 - 8h po zabiegu jeżeli
uzyskano pełną hemostazę.
2. Zachowanie środków ostrożności pomocnych w zatamowaniu
krwawienia.
3. 48-72 h po zabiegu jeżeli ryzyko krwawienia jest istotniejsze niż
ryzyko zakrzepowo-zatorowe.
4. Jeżeli ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest wysokie zaleca się
początkowe leczenie UFH z włączeniem NOAC 48-72h po
zabiegu.
Piśmiennictwo 4
17
Odwracanie działania leków przeciwzakrzepowych:
1.
2.
3.
OAC
•
Witamina K dożylnie lub doustnie w małej dawce (2,5 – 5,0 mg) – wpływ
ujawni się po 6-12 h.
•
Świeżo mrożone osocze lub koncentrat kompleksu protrombiny (PCC) z małą
dawką witaminy K dożylnie lub doustnie – prawie natychmiastowe działanie.
NOAC
•
Brak swoistych antidotów.
•
Dabigatran – PCC, hemodializa; Riwaroksaban, Apiksaban – PCC, koncentrat
aktywowanych czynników kompleksu protrombiny.
UFH
•
4.
Siarczan protaminy dożylnie w dawce 1j./1j. soli sodowej heparyny.
LMWH
•
Siarczan protaminy dożylnie neutralizuje do 50% aktywność anty Xa.
18
Piśmiennictwo:
1. Wytyczne ESC/ESA dotyczące operacji niekardiochirurgicznych – ocena ryzyka sercowonaczyniowego i postępowanie w 2014 roku . Kardiologia Polska 2014; 72,10: 857-918.
2. Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. European Heart Journal
2007; 28: 880-913.
3. Perioperative management of antithrombotic therapy. CHEST 2012; 141(2) Suppl: e326s-e350s.
4. European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in
patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 625-651.
5. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of anticoagulation (BRUISE CONTROL).
N Engl J Med 2013; 368: 2084-93.
6. Management of anticoagulation around pacemaker and defibrillator surgery. Circulation 2014;
120: 2062-2065.
19
20