Dofinansowanie projektu studenckiego średniobudżetowego

KOMISJA DS. FINANSOWANIA DZIAŁALNOŚCI STUDENCKIEJ
NA POLITECHNICE WROCŁAWSKIEJ
Wybrzeże Wyspiańskiego 27, pok.147, 50-370 Wrocław
Numer: ………………/2010
Wrocław, dnia 3 lutego 2010
Pola oznaczone tym kolorem
wypełnia Dział Studencki
Kod projektu:
K2
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE
PROJEKTU STUDENCKIEGO ŚREDNIOTERMINOWEGO/ŚREDNIOBUDŻETOWEGO
ZE ŚRODKÓW PRZEZNACZONYCH PRZEZ UCZELNI NA DZIAŁALNOŚĆ STUDENCKĄ I DOKTORANCKĄ
A. Informacje ogólne
1.
tytuł projektu
2.
nazwa organizacji
3.
imię i nazwisko głównego
koordynatora
e-mail, telefon
4.
imię i nazwisko drugiego
koordynatora
e-mail, telefon
5.
nazwisko opiekuna
/afiliacja
e-mail
6.
kwota wnioskowana
Podpis głównego
koordynatora
OŚWIADCZENIE GŁÓWNEGO KOORDYNATORA
Przyjmuję do wiadomości, że zlecanie poza Uczelnię zakupu usług i dostaw towarów dla potrzeb studenckich płatnych
zarówno przelewem jak i gotówką, wymaga każdorazowo wcześniejszego ZAMÓWIENIA na piśmie z podpisem
Dziekana/Kierownika jednostki lub Prorektora ds. Studenckich oraz Kwestora.
Przyjmuję również do wiadomości, że wszelkie projekty, podczas których zostanie naruszone dobre imię
Politechniki Wrocławskiej i/lub dobry wizerunek studentów Uczelni a szczególnie, gdy zachowania te zostaną
nagłośnione przez media, o ile zostanie ustalone, iż organizatorzy są współodpowiedzialni za te incydenty nie będą
rozliczane przez Uczelnię.
Podpis głównego
koordynatora
B. Decyzja
Komisja ds. Finansowania Działalności Studenckiej na Politechnice Wrocławskiej
 zatwierdza
 odrzuca
wniosek.
Posiedzenie komisji nr: ...................................... drukuj dwustronnie!!!
Przyznano dofinansowanie w kwocie: data: ..........................
Uwagi: _______,___ zł
Przewodniczący Wiceprzewodniczący Osoba z wyboru ______________ …………………………………. Podpis osoby prowadzącej posiedzenie komisji K2
tel. +48 71 320 22 72, fax. +48 71 320 39 25,
[email protected], www.dzial.studencki.pwr.wroc.pl
strony:
1/4
KOMISJA DS. FINANSOWANIA DZIAŁALNOŚCI STUDENCKIEJ
NA POLITECHNICE WROCŁAWSKIEJ
Wybrzeże Wyspiańskiego 27, pok.147, 50-370 Wrocław
K2-1
ZAŁĄCZNIK NR 1
Tematyka wydarzenia:
kulturalna sportowa organizacyjna społeczna naukowo-badawcza inżynierska/konstruktorska
Liczba studentów i doktorantów PWr: zaangażowanych w przygotowanie projektu: . . . . , korzystających z projektu: . . . .
..
Planowane koszty:
Rodzaj wydatku
Lp.
(np.: wynagrodzenia lub honoraria; podróże
krajowe lub zagraniczne; ubezpieczenia;
zakwaterowanie; zakupy materiałów;
wydawnictwa, druki; inne koszty bezpośrednie)
Wyszczególnienie
(dokładne zadania oraz rozwinięcie
kwot ogółem na konkretne wydatki)
Kwota
ogółem
[zł]
Kwota do
sfinansowania
w ramach tego
wniosku [zł]
1.
2.
3.
4.
5.
RAZEM KOSZTY PLANOWANE:
Tabeli nie trzeba dokładnie uzupełniać, jeśli jest sporządzony dokładny budżet przekazany w załączeniu. Należy podać kwoty ogółem.
Harmonogram realizacji projektu:
Lp.
Zadanie realizowane w ramach projektu
Data
rozpoczęcia
Data
zakończenia
Udział
finansowy
uczelni
1.
2.
3.
4.
5.
Opis projektu:
1. Zasięg zadania (zaznaczyć właściwą pozycję)
drukuj dwustronnie!!!
wewnętrzny (dla członków organizacji), wydziałowy, uczelniany, środowiskowy, ogólnopolski, międzynarodowy
2. Charakter zadania (zaznaczyć właściwe pozycje)
jednorazowe, cykliczne, jubileuszowe, organizowane w poprzednich latach, nowa inicjatywa
3. Uzasadnienie celowości realizowanego zadania, przewidywane efekty merytoryczne
............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
4. Dlaczego ten projekt zasługuje na sfinansowanie jego realizacji?
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
5. W czym jest lepszy (co nowego wnosi – czym się wyróżnia) od innych projektów?
...................................................................................................................................................................................
K2
tel. +48 71 320 22 72, fax. +48 71 320 39 25,
[email protected], www.dzial.studencki.pwr.wroc.pl
strony:
2/4
KOMISJA DS. FINANSOWANIA DZIAŁALNOŚCI STUDENCKIEJ
NA POLITECHNICE WROCŁAWSKIEJ
Wybrzeże Wyspiańskiego 27, pok.147, 50-370 Wrocław
...................................................................................................................................................................................
6. W jakim stopniu jest innowacyjny
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
7. Jak bardzo angażuje studentów i doktorantów Politechniki Wrocławskiej (ilość osób, czas itd.)
...................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Jakie warunki lokalowe są niezbędne do jego realizacji a jakie posiada organizacja wnioskująca
...................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
9. Jakie i ile projektów o podobnej skali zrealizował już główny koordynator (wymienić kiedy, gdzie, oraz
budżet projektu) .............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
10. Jakie i ile projektów o podobnej skali zrealizował już drugi koordynator (wymienić kiedy, gdzie, oraz
budżet projektu) .............................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
11. Jaki jest planowany finansowy wkład własny uczestników i organizatorów w realizację projektu?
...................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
12. Jakie podjęto środki celem znalezienia sponsorów spoza Politechniki Wrocławskiej – i z jakim skutkiem (ile
firm i instytucji zapytano itp.)
...................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
13. W jaki sposób projekt będzie promował Uczelnię oraz studentów/doktorantów Politechniki Wrocławskiej
...................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
14. Inne informacje, jakie wnioskodawca chciałbym przekazać Komisji celem wykazania istotności
planowanego do zrealizowania projektu.
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Opinie o projekcie oraz inne źródła finansowania:
1. Opinia Opiekuna Organizacji itp.
2. Opinia Samorządu Studenckiego Wydziału, 3. Opinia Dziekana/Dyrektora SKP/Kierownika ZZOD
ZZOD, DS. lub ZPS.
itp.
Podpis (i pieczęć)
Podpis (i pieczęć)
Podpis (i pieczęć)
4. Inne opinie i dofinansowania (Rektor, Prorektor, Dyrektor/Kierownik Katedry, Instytutu, Zakładu itp. oraz sponsorzy)
Lp.
Inne źródła finansowania
1.
Koszty ponoszone przez uczestników
2.
3.
Dotacje z innych jednostek Uczelni
Finansowanie zewnętrzne
4.
Inne przychody
Wyszczególnienie
(ilość osób x wysokość wkładu, nazwa jednostki/podmiotu)
Kwota
[zł]
RAZEM POZOSTAŁE ŚRODKI POZYSKANE NA REALIZACJĘ PROJEKTU:
K2
tel. +48 71 320 22 72, fax. +48 71 320 39 25,
[email protected], www.dzial.studencki.pwr.wroc.pl
strony:
3/4
KOMISJA DS. FINANSOWANIA DZIAŁALNOŚCI STUDENCKIEJ
NA POLITECHNICE WROCŁAWSKIEJ
Wybrzeże Wyspiańskiego 27, pok.147, 50-370 Wrocław
Lp.
Wyszczególnienie rachunków,
faktur, not księgowych,
delegacji itp. dokumentów
Kwota
[zł]
Potwierdzenie
kwestury
Potwierdzenie
odbioru
gotówki
Zakończenie rozliczania projektu:
Przyznano
kwocie:
dofinansowanie
w Kwota rzeczywiście poniesionych
wydatków w ramach projektu:
_______,___ zł
_______,___ zł
Data zakończenia rozliczania
projektu
Podpis pracownika Działu
Studenckiego
K2
Uwagi:
tel. +48 71 320 22 72, fax. +48 71 320 39 25,
[email protected], www.dzial.studencki.pwr.wroc.pl
strony:
4/4