WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ z

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
z pobytu w Szpitalu
BARDZO PROSIMY WYPEŁNIĆ ELEKTRONICZNIE LUB DRUKOWANYMI LITERAMI
DANE WNIOSKODAWCY
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
ADRES
ZAMIESZKANIA
TELEFON
KONTAKTOWY
DANE PACJENTA
(należy wypełnić tylko wtedy, gdy dokumentacja medyczna nie dotyczy wnioskodawcy)
NAZWISKO
IMIĘ
PESEL
ADRES
ZAMIESZKANIA
TELEFON
KONTAKTOWY
Wnioskuję o udostępnienie dokumentacji medycznej w formie:
wglądu do dokumentacji medycznej w siedzibie Szpitala - nieodpłatnie
wydania kserokopii dokumentacji medycznej - 0,80 zł za 1 stronę kopii
sporządzenia dokumentacji w formie odpisu (kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem)
8,04 zł za 1 stronę odpisu
sporządzenia dokumentacji w formie wyciągu (kopia części dokumentacji z informacją z jakiego dokumentu
została wykonana) 8,04 zł za 1 stronę wyciągu
Dokumentacja medyczna dotyczy okresu:
Zakres dokumentacji medycznej:
cała hospitalizacja
wraz z wynikami badań laboratoryjnych i obrazowych
bez wyników badań laboratoryjnych i obrazowych
wybrana część dokumentacji: (protokół operacyjny, karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta informacyjna Izby Przyjęć, wybrane wyniki badań)
Dokumentację
odbiorę osobiście
odbierze upoważniona osoba wskazana w dokumentacji medycznej
odbierze osoba upoważniona, której upoważnienie załączam do wniosku
wyczyść formularz
Zostałam/-em poinformowana/y:
•
•
•
o wysokości opłat z tytułu wydania kopii / odpisu / wyciągu dokumentacji medycznej*
że termin realizacji wniosku o udostępnienie wynosi do 30 dni od daty doręczenia do CMŻ
że termin realizacji wniosku o wgląd do dokumentacj ustalany jest indywidualnie
data i czytelny (własnoręczny) podpis wnioskodawcy
drukuj formularz
data przyjęcia i czytelny podpis przyjmującego wniosek
* Wysokość opłat zgodna z art. 28 Ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z dnia 13.02.2012, poz. 159 z zm.)