ORD-H(2) OŚWIADCZENIE O NIERUCHOMOŚCIACH I PRAWACH

POLTAX
POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
1. Numer Identyfikacji Podatkowej składającego
2. Nr dokumentu
3. Status
└────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┴────┘
ORD-H
OŚWIADCZENIE O NIERUCHOMOŚCIACH I PRAWACH MAJĄTKOWYCH,
KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEDMIOTEM HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ
Podstawa prawna:
Art.39 §1 i 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60, z późn. zm.).
Składający:
Podmiot obowiązany do wyjawienia nieruchomości oraz praw majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki
przymusowej.
Organ podatkowy żądający wyjawienia nieruchomości oraz praw majątkowych, które mogą być przedmiotem hipoteki przymusowej.
Miejsce składania:
A. MIEJSCE SKŁADANIA OŚWIADCZENIA
4. Organ podatkowy, do którego adresowane jest oświadczenie
B. DANE SKŁADAJĄCEGO
**- dotyczy składającego będącego osobą fizyczną
* - dotyczy składającego niebędącego osobą fizyczną
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Rodzaj składającego (zaznaczyć właściwy kwadrat):
q
1. składający niebędący osobą fizyczną
6. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **
q
2. osoba fizyczna
B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA**
7. Kraj
8. Województwo
10. Gmina
9. Powiat
11. Ulica
14. Miejscowość
12. Nr domu
15. Kod pocztowy
13. Nr lokalu
16. Poczta
C. DANE DOTYCZĄCE NIERUCHOMOŚCI I PRAW MAJĄTKOWYCH
C.1. INFORMACJA O NIERUCHOMOŚCIACH
17. Miejsce położenia nieruchomości
18. Stan prawny (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1
q
q
q
1. własność składającego oświadczenie
3. współwłasność łączna składającego i jego małżonka
q
q
2. część ułamkowa nieruchomości, udział składającego . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
4. współwłasność łączna wspólników spółki cywilnej
5. część ułamkowa nieruchomości stanowiąca udział wspólników spółki cywilnej, udział składającego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
19. Obciążenia
21. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
20. Powierzchnia
22. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się
zbiór dokumentów
23. Miejsce położenia nieruchomości
24. Stan prawny (zaznaczyć właściwy kwadrat):
2
q
q
q
1. własność składającego oświadczenie
3. współwłasność łączna składającego i jego małżonka
q
q
2. część ułamkowa nieruchomości, udział składającego . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
4. współwłasność łączna wspólników spółki cywilnej
5. część ułamkowa nieruchomości stanowiąca udział wspólników spółki cywilnej, udział składającego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
25. Obciążenia
27. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
26. Powierzchnia
28. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się
zbiór dokumentów
ORD-H
(2)
1/2
POLTAX
POLA JASNE WYPEŁNIA SKŁADAJĄCY, POLA CIEMNE WYPEŁNIA ORGAN PODATKOWY. WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI,
DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.
29. Miejsce położenia nieruchomości
30. Stan prawny (zaznaczyć właściwy kwadrat):
3
q
q
q
q
q
1. własność składającego oświadczenie
3. współwłasność łączna składającego i jego małżonka
2. część ułamkowa nieruchomości, udział składającego . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
4. współwłasność łączna wspólników spółki cywilnej
5. część ułamkowa nieruchomości stanowiąca udział wspólników spółki cywilnej, udział składającego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
31. Obciążenia
32. Powierzchnia
33. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
34. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się
zbiór dokumentów
35. Miejsce położenia nieruchomości
36. Stan prawny (zaznaczyć właściwy kwadrat):
4
q
q
q
q
q
1. własność składającego oświadczenie
3. współwłasność łączna składającego i jego małżonka
2. część ułamkowa nieruchomości, udział składającego . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
4. współwłasność łączna wspólników spółki cywilnej
5. część ułamkowa nieruchomości stanowiąca udział wspólników spółki cywilnej, udział składającego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . %
37. Obciążenia
38. Powierzchnia
39. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
40. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się
zbiór dokumentów
C.2. INFORMACJA O PRAWACH MAJĄTKOWYCH, KTÓRE MOGĄ BYĆ PRZEDMIOTEM
HIPOTEKI
41. Miejsce położenia nieruchomości, w stosunku do której przysługuje prawo majątkowe (rzeczowe)
42. Stan prawny (zaznaczyć właściwy kwadrat):
1
q
q
1. użytkowanie wieczyste
q
2. spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego
4. prawo do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej
q
q
3. spółdzielcze prawo do lokalu użytkowego
5. wierzytelność zabezpieczona hipoteką
43. Obciążenia
44. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
45. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się
zbiór dokumentów
46. Miejsce położenia nieruchomości, w stosunku do której przysługuje prawo majątkowe (rzeczowe)
47. Stan prawny (zaznaczyć właściwy kwadrat):
2
q
q
1. użytkowanie wieczyste
q
2. spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego
4. prawo do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej
q
q
3. spółdzielcze prawo do lokalu użytkowego
5. wierzytelność zabezpieczona hipoteką
48. Obciążenia
49. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
50. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się
zbiór dokumentów
51. Miejsce położenia nieruchomości, w stosunku do której przysługuje prawo majątkowe (rzeczowe)
52. Stan prawny (zaznaczyć właściwy kwadrat):
3
q
q
1. użytkowanie wieczyste
q
2. spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu mieszkalnego
4. prawo do domu jednorodzinnego w spółdzielni mieszkaniowej
q
q
3. spółdzielcze prawo do lokalu użytkowego
5. wierzytelność zabezpieczona hipoteką
53. Obciążenia
54. Numer księgi wieczystej lub numer zbioru dokumentów
55. Oznaczenie właściwego sądu do prowadzenia księgi wieczystej lub sądu, w którym znajduje się
zbiór dokumentów
D. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY ODPOWIEDZIALNEJ ZA PODANIE DANYCH
Zgodnie z art.233 §1 Kodeksu karnego, kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią art.233 §1 Kodeksu karnego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania.
56. Imię
57. Nazwisko
58. Data wypełnienia oświadczenia (dzień - miesiąc - rok)
└────┴────┘-└────┴────┘-└────┴────┴────┴────┘
ORD-H
(2)
2/2
59. Podpis