Typowe zabiegi rekonstrukcyjne w onkologii nosa i zatok

P. Cenda i inni
PRACE ORYGINALNE
Typowe zabiegi rekonstrukcyjne w onkologii nosa
i zatok przynosowych
Typical surgical reconstruction for nose
and paranasal sinuses oncology
Paweł Cenda, Maciej Sokoła, Elżbieta Nazim-Zygadło,
Maciej Modrzejewski, Paweł Dobosz, Andrzej Kozok
Kliniczny Oddział Otolaryngologiczny Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie
Kierownik: dr n. med. A. Kozok
Summary
The main problem for nose and paranasal sinuses oncology is not the high incidence but the poor oncological and functional
results of the treatment. Aim. The aim of the work was presentation the patients and reconstruction methods after oncological
ablation of nose and paranasal sinuses area. Material and method. The study wa carried out on 14 patients treated in Department of Otolaryngology of The Military Clinical Hospital in Krakow. The patients were divided into groups considering size and
localization of the tumor. Results. All the patients are in observation without recurrence untill now. Cosmetic and functional
results are satisfed. The main problem is total reconstruction of the nose where the cosmetic results are not satisfied. Conclusions. The main difficulty is the total and near total reconstruction of the nose especially if it is necessary to reconstruct all nasal
structures. From quality of life point of view the cooperation with dental prosthetic doctor is obligated for maxillectomy.
H a s ł a i n d e k s o w e : nos, zatoki przynosowe, rekonstrukcje, guzy złośliwe
K e y w o r d s : nose, paranasal sinuses, reconstruction, malignant tumors
Otolaryngol Pol 2008; LXII (4): 412–414 © 2008 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi
WSTĘP
Nowotwory nosa i zatok przynosowych są rzadkie.
Rocznie w USA stwierdza się mniej niż 1 zachorowanie
na 100 000 osób, co stanowi około 3% nowotworów
górnego odcinka dróg oddechowych. Około 55% nowotworów tego rejonu wywodzi się z zatoki szczękowej,
35% z jamy nosowej, 9% z sitowia i około 1% z zatok
czołowych i klinowych. W większych guzach punkt
wyjścia nie jest możliwy do określenia [1] – podział
ten nie dotyczy częstych, zwłaszcza u chorych po 70
roku życia, nowotworów skóry rejonu nosa).
Głównym sposobem leczenia jest radykalna chirurgiczna resekcja z następowym leczeniem skojarzonym. Pomimo optymalizacji leczenia wyniki są złe. Według raportu
Andersen Cancer Center [2] nie ma żadnego postępu w leczeniu chorych na nowotwory nosa i zatok przynosowych
od około 30 lat. Celem pracy jest przedstawienie typowych
zabiegów rekonstrukcyjnych po ablacjach nowotworów
regionu nosa i zatok przynosowych.
MATERIAŁ I METODA
Na Klinicznym Oddziale Otolaryngologicznym
Wojskowego Szpitala Klinicznego w Krakowie w 2007
roku operowano ogółem 14 chorych z powodu nowotworów złośliwych nosa i zatok przynosowych.
W tabeli I podzielono chorych ze względu na płeć
i wiek, lokalizację guza i jego budowę histologiczną
(tab. I).
Zabieg operacyjny składał się z części ablacyjnej
(podczas operacji wykonano badania śródoperacyjne
bezpieczeństwa resekcji) oraz z części rekonstrukcyjnej. W tabeli II zamieszczono rodzaje zabiegów
odtwórczych, dzieląc je na małe operacje z użyciem
płatów przesuwanych z sąsiedztwa oraz złożone zabiegi przy użyciu płatów czołowych medialnych i paramedialnych, rekonstrukcje protetyczne podniebienia
twardego, wolne płaty skórne pośredniej grubości
(WPŚ), pokrywające wewnętrzną powierzchnię płata
policzkowego po resekcjach szczęki (tab. II).
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
412
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Typowe zabiegi rekonstrukcyjne
Tabela I. Opis w tekście
Płeć
M
K
K
M
M
M
M
K
K
M
M
M
M
K
Wiek
72
64
59
81
84
71
67
81
77
71
63
82
71
69
Lokalizacja guza
Skóra grzbietu nosa
Skóra grzbietu i skrzydełka nosa
Skóra nosa i policzka
Skóra grzbietu nosa oraz przedsionka nosa z naciekiem na kość (otw. gruszkowaty)
Zatoka szczękowa i sitowe
Podniebienie twarde + zatoka szczękowa
Skóra skrzydełka nosa i wargi górnej
Skóra grzbietu i bocznej powierzchni nosa
Skóra nasady nosa
Grzbiet nosa (skóra) z naciekiem na przegrodę i otwór gruszkowaty
Skóra bocznej powierzchni nosa
Wierzchołek nosa
Nasada nosa i okolica czołowa
Skrzydełko nosa
Budowa histologiczna
Ca basocelullare
Ca basocellulare
Ca basocelullare
Ca planoepitheliale
Ca adenoides cysticum
Tumor mixtus malignus
Ca basocelullare
Ca basocelullare
Ca basocelullare
Ca planoepitheliale
ca basocelullare
Ca basocelullare
ca basocelullare
Tabela II. Opis w tekście
Rodzaje zabiegów operacyjnych
Małe rekonstrukcje przy użyciu płatów z sąsiedztwa
Medialne i paramedialne płaty skórne użyte do prawie całkowitej rekonstrukcji nosa
Rekonstrukcje protetyczne podniebienia twardego po resekcjach szczęki
Na rycinach 1 i 2 przedstawiono przykładowy
sposób tak zwanej dużej rekonstrukcji z użyciem czołowych płatów medialnych (ryc. 1 i 2).
WYNIKI
Wszyscy chorzy pozostają w obserwacji obecnie bez
wznowy onkologicznej. Wyniki kosmetyczne i funkcjonalne można uznać jako zadowalające. Problem
stanowią prawie całkowite rekonstrukcje nosa, gdzie
wyniki kosmetyczne nie są w pełni zadowalające.
DYSKUSJA
Ważnym czynnikiem podczas planowania dużych
rekonstrukcji płatowych jest świadomość chorego co
do etapowości operacji, poddanie się reżimowi długiej opieki pooperacyjnej, tolerancja ewentualnych
powikłań. Kluczowym zagadnieniem w rekonstrukcji
płatami uszypułowanymi jest unaczynienie. Według
Brolanda [3] identyfikacja tętnic nadbloczkowych przy
zastosowaniu USG Dopplera jest metodą optymalną
i umożliwia bezpieczne ścieńczenie szypuły płata do
1 cm. W naszym materiale – mimo braku stosowania
tej metody – wyniki rekonstrukcji płatowych były
zadowalające. Kiedy defekty są niewielkie (do 1 cm2)
można próbować pokryć je jednoczasowo, stosując
płaty przesuwane z sąsiedztwa [4].
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4
Liczba operowanych chorych
10
2
2
Duże wyzwanie stanowi rekonstrukcja okolicy
powiek. Te zabiegi wykonuje się na ogół jednoczasowo, także z użyciem płatów z sąsiedztwa. Dostępnych jest wiele technik tych operacji [5, 6]. Nasze
doświadczenia pokrywają się z opinią Mennica,
że całkowite rekonstrukcje nosa nie dają dobrego
wyniku funkcjonalnego, szczególnie gdy w części
ablacyjnej zabiegu zostaną poświęcone skrzydełka
nosa, słupek i zrąb chrzęstno-kostny. W tej sytuacji
alternatywę stanowią protezy nosa na wszczepach
śródkostnych.
Bardzo istotne dla psychiki pacjenta, u którego
wykonano resekcję szczęki z podniebieniem, jest
jednoczasowe zaopatrzenie plastyczne ubytku podniebienia. Do dyspozycji są metody płatów mikronaczyniowych [7] oraz protezy sztuczne wykonane przez
protetyków stomatologicznych [8, 9]. W naszej praktyce stosujemy drugą z wymienionych tu metod.
WNIOSKI
1. Zaopatrzenie kosmetyczne małych ubytków (do
ok. 1 cm2) można uzyskać z użyciem płatów przesuwowych z sąsiedztwa.
2. Duże ubytki wymagają wielowarstwowej rekonstrukcji płatowej (skóra i elementy podporowe
chrzęstno-kostne płata wraz z wolnym przeszczepem
skóry uzupełniającym błonę śluzową – warstwę wewnętrzną płata).
413
P. Cenda i inni
Ryc. 1. Etap planowania płata
Ryc. 2. Chory 5 tygodni po operacji
3. Przed resekcją podniebienia twardego celowe
jest zaprogramowanie wykonania protezy.
4. Całkowite rekonstrukcje nosa dają wynik niezadowalający.
7. Marques Faria JC, Rodrigues ML, Scopel GP, Kowalski LP, Ferreira
MC. The versatility of the free lateral arm flap in head neck soft
tissue reconstruction: clinical experience of 210 cases. J Plast
Reconstr Aesthet Surg 2008; 61: 172–179.
8. Hu YJ, Hardiano A, Li SY, Zhang CP. Reconstruction of
a palatomaxillary defect with vascularized iliac bone combined
with a superficial inferior epigastric artery flap and zygomatic
implants as anchorage. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36:
854–857.
9. Cheung LK, Samman N, Tideman H. Reconstructive options
for maxillary defects. Ann R Australas Coll Dent Surg 1994;
12: 244–251.
PIŚMIENNICTWO
1. Cummings CW i wsp. Otolaryngology Head Neck Surg 1995;
Mosby, New York.
2. Stern SJ, Goepfert H, Clayman G, Byers R, Ang KK el-Naggar
AK, Wolf P. Squamous cell carcinoma of the maxillary sinus.
Arch otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 964–969.
3. Brodland DG. Paramedian forehead flap reconstruction for nasal
defects. Dermatol Surg 2005; Aug 31: 1046–1052.
4. Yoon T, Benito-Ruiz J, Garcia-Diez E, Serra-Renom JM. Our
algorithm for nasal reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet
Surg 2006; 59: 239–247.
5. Menick FJ. Nasal reconstruction: forehead flap. Plast Reconstr
Surg 2004; 113: 100E–111E.
6. Menick FJ. A 10-year experience in nasal reconstruction with
the three-stage forehead flap. Plast Reconstr Surg 2002; 109:
1839–1855; discussion 1856–1861.
414
Adres autora:
Wojskowy Szpital Kliniczny
ul. Wrocławska 1-3
30-901 Kraków
Pracę nadesłano: 10.04.2008 r.
Zaakceptowano do druku: 12.05.2008 r.
Otolaryngologia Polska 2008, LXII, 4