Umowa z Niezależnym Przedstawicielem - Polska - Tom-Tel

Umowa z Niezależnym Przedstawicielem - Polska
PROSZĘ WYPEŁNIĆ CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI
Program Szkoleniowy ACN (obejmuje Zestaw Startowy ACN)
PLN 409 + VAT PLN 90 = PLN 499
Wnioskodawca
1
Sposób zapłaty
Firma (nazwa działalności):
4
Imię i nazwisko osoby kontaktowej:
Ja, niżej podpisany, upoważniam ACN Communications Polska sp. z o.o. z siedzibą w
Warszawie do obciążenia oznaczonego poniżej rachunku mojej karty kredytowej kwotą
PLN 499 oraz potwierdzam, że jestem uprawniony do zawarcia niniejszej Umowy, w
szczególności posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. Oświadczam także,
że dokładnie zapoznałem się z wszystkimi warunkami Umowy, co potwierdzam poniżej
własnoręcznym podpisem.
karta kredytowa
NIP:
EuroCard/MasterCard
Imię i nazwisko uwidocznione na karcie:
Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą
Rejestracja do celów VAT
Tak (proszę dołączyć potwierdzenie VAT-5) Adres do przesyłania wyciągów:
Nie
Numer
karty:
Spółka osobowa/cywilna
CVC:
(Proszę dołączyć odpis z KRS lub wypisy z ewidencji działalności gospodarczej dotyczące wszystkich wspólników)
Rejestracja do celów VAT
Tak (proszę dołączyć potwierdzenie VAT-5)
Nie
Ważna do:
(MM/RR)
Imiona i nazwiska wspólników:
Adres
Adres siedziby (miejsca prowadzenia działalności)
W tytule płatności należy podać otrzymany Numer Identyfikacyjny Zespołu, który
znajduje się u dołu niniejszego formularza, pod miejscem na podpis potwierdzający
zawarcie Umowy (część 7 formularza).
Ulica:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
podpis posiadacza:
Przelew bankowy
Sp. z o.o.
Numer budynku:
/
Proszę dokonać przelewu kwoty PLN 499 na rachunek bankowy ACN
Communications Polska sp. z o.o.:
Numer rachunku: 81 1050 0086 1000 0023 0762 3799
Nazwa posiadacza: ACN Communications Polska sp. z o.o.
Adres posiadacza: pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa
Nazwa banku: ING Bank Śląski SA
Swift code banku ING: INGBPLPW
Adres banku: ul. Sokolska 34, 40-086 Katowice
(Proszę dołączyć odpis z KRS i potwierdzenie VAT-5)
2
Visa
5
Rachunek bankowy wnioskodawcy do wypłat premii i prowizji
Proszę o wpłacanie wszelkich należnych premii i prowizji na następujący rachunek
bankowy.
Miejscowość:
Nazwa banku:
Adres e-mail:
Siedziba banku:
Numer telefonu:
Numer rachunku
bankowego (NRB):
Numer telefonu komórkowego:
Adres do korespondencji (tylko w przypadku, gdy adres różni się od adresu siedziby)
Nazwa/imię i nazwisko posiadacza rachunku:
Ulica:
Numer budynku:
Numer lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Adres e-mail:
Numer telefonu:
6
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez ACN Communications
Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie („ACN”) w celach związanych z wykonywaniem
niniejszej Umowy oraz umów z innymi Niezależnymi Przedstawicielami, w tym raportowaniem oraz obliczaniem i wypłacaniem prowizji, a także w celach związanych z
zarządzaniem i działalnością ACN.Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych przez ACN w celach marketingowych.Wyrażam także zgodę na przekazywanie
moich danych osobowych do wszystkich spółek należących do grupy ACN, zarówno
mających siedzibę w państwach należących do jak i spoza Europejskiego Obszaru
Gospodarczego, w tym ACN Inc. w Stanach Zjednoczonych Ameryki, a także na przekazywanie tych danych innym Niezależnym Przedstawicielom oraz osobom trzecim, które
świadczą usługi na rzecz spółek z grupy ACN.
Data: (DD/MM/RR)
Numer telefonu komórkowego:
podpis
3
7
Sponsor
Podpis
Potwierdzam, że podane przeze mnie powyżej dane są prawdziwe i pełne. Zobowiązuję
się także niezwłocznie powiadomić ACN Communications Polska sp. z o.o. („ACN”) o
wszelkich zmianach tych danych. Oświadczam, że moja działalność jako Niezależnego
Przedstawiciela ACN należy do zakresu prowadzonego przeze mnie przedsiębiorstwa
oraz że sam rozliczam związane z moją działalnością gospodarczą podatki oraz
składki na ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne. Potwierdzam także, że
zrozumiałem i akceptuję, że integralnymi częściami niniejszej Umowy są wypełniony formularz zgłoszeniowy, „Ogólne warunki działalności Niezależnego Przedstawiciela ACN”,
„Zasady i procedury ACN” oraz „Plan wynagrodzeń ACN”. Jestem świadom, że składając
mój podpis poniżej zawieram prawnie wiążącą umowę i wyrażam zgodę na wszystkie
warunki stanowiące jej treść.
Imię:
Nazwisko:
Numer telefonu:
Numer identyfikacyjny zespołu:
Proszę o przesłanie umowy na adres:
ACN Communications Polska sp. z o.o.
skr. poczt. 470
50-950 Wrocław 68
lub na nr faxu: +48 22 313 12 75
podpis ACN, prokurent
Data: (DD/MM/RR)
podpis
Pani/a Numer Identyfikacyjny Zespołu w ACN:
6170000405
BIAŁY – dla ACN ŻÓŁTY – dla SPONSORA RÓŻOWY – dla WNIOSKODAWCY
ACN Communications Polska sp. z o.o., pl. Piłsudskiego 2, 00-073 Warszawa, sąd rejestrowy: Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, nr KRS: 0000263228, NIP: 525-23-72-011
PL - RA - 002