Wniosek pracodawcy w sprawie przyznania środków z Krajowego

Transkrypt

……………………..………………
………..………………………
/pieczątka pracodawcy/
/miejscowość i data/
Powiatowy Urząd Pracy
w Częstochowie
ul. Szymanowskiego 15
42-217 Częstochowa
Wniosek pracodawcy w sprawie przyznania środków
z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
Wnioskuję o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na podstawie
art. 69a ust. 2 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia
20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2013r. poz. 674 z późn. zm.) dla następujących osób:
Uwaga!
Wsparcie dotyczy osób zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy
1. WYPEŁNIA PRACODAWCA
Nazwa pracodawcy
Pracodawca jest/nie jest przedsiębiorcą*
*właściwe
podkreślić
Adres siedziby
Adres prowadzenia
działalności
NIP
REGON
PKD 2007
Liczba
zatrudnionych
pracowników
Numer telefonu
Imię i nazwisko
osoby do kontaktu
Adres poczty
elektronicznej
Imię i nazwisko
osoby/osób
upoważnionej/-nych
do podpisywania
umów
Numer rachunku
bakowego
Stanowisko
służbowe/PESEL
Strona 1 z 18
2. INFORMACJE DOTYCZĄCE DZIAŁAŃ DO SFINANSOWANIA Z UDZIAŁEM KRAJOWEGO FUNDUSZU
SZKOLENIOWEGO
Termin realizacji ……………………………………………………..………………………………………………………..
Informacje o uczestnikach kształcenia ustawicznego:
Wyszczególnienie
Liczba
pracodawców
Objęci wsparciem ogółem
Według rodzajów
wsparcia
Liczba pracowników
ogółem
w
kobiety
tym
Kursy
Studia podyplomowe
Egzaminy
Badania lekarskie
psychologiczne
Ubezpieczenie NNW
Według
grup
wiekowych
lub
15-24
25-34
-
-
-
35-44
-
-
-
45-49
50 lat i więcej
Według
wykształcenia
Gimnazjalne i poniżej
Zasadnicze zawodowe
Średnie ogólnokształcące
Policealne/średnie
zawodowe
Wyższe
Informacje dotyczące wydatków na kształcenie ustawiczne:
 Nazwa szkolenia







…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Termin realizacji (od-do) ……………………………………………………………………………………………………………
Nazwa instytucji szkoleniowej
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Koszt szkolenia jednej osoby ………………………………………………………………………………………………………
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Całkowita wysokość wydatków w zł …………………………………………………………………………………………...
Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł ………………………………………………………………………………
Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł ……………………………………………….
Strona 2 z 18
 Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub
przyszłych potrzeb pracodawcy
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….








 Nazwa szkolenia
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł ………………………………………………..
Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego, przy uwzględnieniu obecnych lub
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Strona 3 z 18
 Nazwa szkolenia








…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
 Nazwa szkolenia








…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Strona 4 z 18
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….








 Kierunek studiów podyplomowych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa organizatora studiów
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Koszt studiów dla jednej osoby …………………………………………………………………………………………………
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….





…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Strona 5 z 18
 Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł ………………………………………………………………………………
 Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….








…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Strona 6 z 18
 Nazwa egzaminu umożliwiającego uzyskanie dokumentów potwierdzających








nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nazwa instytucji przeprowadzającej egzamin
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Koszt egzaminu dla jednej osoby ...………………………………………………………………………………………………
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….








…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Strona 7 z 18
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….








…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
 Rodzaj badań lekarskich i psychologicznych wymaganych do podjęcia kształcenia



lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Koszt badań dla jednej osoby ...………………………………………………………………………………………………
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Strona 8 z 18
 Całkowita wysokość wydatków w zł …………………………………………………………………………………………...
 Wnioskowana wysokość środków z KFS w zł ………………………………………………………………………………
 Wysokość wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę w zł ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………







…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Strona 9 z 18






Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
 Ubezpieczenie od następstw niebezpiecznych wypadków







w związku z podjętym kształceniem
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Koszt ubezpieczenia dla jednej osoby …………………………………………………………………………………………
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
Strona 10 z 18







…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….







…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba osób ………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Strona 11 z 18
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
3. CAŁKOWITA WARTOŚĆ PLANOWANYCH DZIAŁAŃ KSZTAŁCENIA USTAWICZEGO
Całkowita wysokość wydatków, która zostanie poniesiona na działania związane z kształceniem
ustawicznym wynosi: …………………………………………………………………..……… zł
(słownie
………………………………………………………………………………………………………………………………….....),
w tym:
 Kwota wnioskowana z KFS ……………………………………. zł
(słownie ………………………………………………………………………………………………………………),

Kwota wkładu własnego* wnoszonego przez pracodawcę …………………………………. zł
(słownie ……………………………………………………………………………………………………………….).
*wkład własny –przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy nie należy uwzględniać innych kosztów, które pracodawca ponosi w zawiązku
z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach,
koszt delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp.
…………………………………………………………..
/podpis
i pieczątka pracodawcy
lub
osoby
upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/
Załączniki:
1.
Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem środków z KFS – załącznik nr 1.
2.
Program szkolenia lub studiów podyplomowych – załącznik nr 2.
3.
Deklaracja ZUS DRA za ostatni miesiąc przed dniem złożenia wniosku.
4.
W przypadku podmiotu będącego przedsiębiorcą dodatkowo należy złożyć:

Oświadczenie o pomocy publicznej – załącznik nr 3,

Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis zgodnie z załącznikiem do rozporządzenia
Rady Ministrów z dnia 24 października 2014r. (poz. 1543).
Strona 12 z 18
Załącznik nr 1 do wniosku
pracodawcy w sprawie przyznania środków
z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowanymi z udziałem środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
L.p.
Imię i nazwisko
Osoba
Osoba
wykonująca
wykonująca
Poziom
pracę w
pracę o
wykształcenia
szczególnych
szczególnym
(np. szkolenie – nazwa
warunkach
charakterze
kierunku szkolenia)
TAK/NIE
TAK/NIE
Nazwa kształcenia
Stanowisko pracy
ustawicznego
1
2
3
4
5
6
7
Strona 13 z 18
8
9
10
11
12
13
14
15
………….........................................................................................
/pieczątka i podpis pracodawcy
lub osoby upoważnionej do reprezentowania pracodawcy/
Strona 14 z 18
Załącznik Nr 2 do wniosku
pracodawcy w sprawie przyznania
środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
PROGRAM SZKOLENIA
Proszę uzupełnić program dla danego rodzaju kursu, w którym będzie zawarta informacja
o tematyce szkolenia wraz z liczbą zajęć teoretycznych i praktycznych realizowanych
w poszczególnych grupach tematycznych.
1. Nazwa szkolenia:
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
................................................................................................................................................
2. Czas trwania i sposób organizacji szkolenia:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
3. Wymagania wstępne dla uczestników szkolenia:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. Cele szkolenia ujęte w kategoriach efektów uczenia się z uwzględnieniem wiedzy,
umiejętności i kompetencji społecznych:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Strona 15 z 18
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Plan nauczania:
Lp.
Tematy zajęć
edukacyjnych
Opis treści – kluczowe punkty szkolenia
w zakresie poszczególnych zajęć
edukacyjnych
Liczba godzin
Zajęcia
Zajęcia
teoretyczne praktyczne
Ogółem liczba godzin:
Strona 16 z 18
6. Rodzaj dokumentu potwierdzającego uzyskanie kwalifikacji
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
7. Miejsce przeprowadzenia zajęć teoretycznych:
………………………………………………………………………………………………
Miejsce przeprowadzenia zajęć praktycznych:
………………………………………………………………………………………………
______________________
Podpis (i pieczątka) osoby/osób
uprawnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu Wykonawcy
______________________ dnia ____ ____ 2015 r.
Strona 17 z 18
Załącznik Nr 3 do wniosku
pracodawcy w sprawie przyznania
środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
Częstochowa, dnia ..............................
..........................................................
/pieczęć firmowa wnioskodawcy/
............................................................
/imię i nazwisko wnioskodawcy
–właściciela lub reprezentanta wnioskodawcy/
..........................................................
/adres zameldowania/
OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ
Świadomy(a), iż zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy, zgodnie z art. 233 § 1
Kodeksu Karnego podlega karze pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam iż
w okresie obejmującym bieżący rok podatkowy i poprzedzające go dwa lata podatkowe
nie uzyskałem (-am) / uzyskałem (-am)  pomocy de minimis.
W przypadku korzystania z pomocy de minimis w tym okresie należy sporządzić
zestawienie według poniższego wzoru lub dołączyć kopie wszystkich zaświadczeń
o wysokości otrzymanej pomocy de minimis.
L.p.
Organ udzielający pomocy
Podstawa
prawna
Dzień
udzielenia
pomocy
Wartość
pomocy
w euro
Nr programu
pomocowego,
decyzji lub
umowy
1.
2.
3.
4.
5.
Łącznie:
------------------
............................................................................
/(data i czytelny podpis wnioskodawcy/

niepotrzebne skreślić
Strona 18 z 18

Wniosek pracodawcy w sprawie przyznania środków z Krajowego

Transkrypt

Podobne dokumenty

WYKAZ DZIAŁAŃ OBJĘTYCH FINANSOWANIEM W RAMACH KFS1

Zapotrzebowanie na środki KFS na dofinansowanie

Oświadczenie o wysokości wkładu własnego

Uwaga pracodawcy i pracownicy nawet 100% dofinansowania na

Zapisz jako pdf - pup tczew Powiatowy Urząd Pracy w Tczewie

04 marca 2016 r. KIELCE - Akademia Przedsiębiorczości

Powiatowy Urząd Pracy w Lubinie

PROPOZYCJA pracodawcy rozwiązania umowy o - Nowy