WYKAZ DZIAŁAŃ OBJĘTYCH FINANSOWANIEM W RAMACH KFS1

Załącznik nr 1 do Wniosku
o dofinansowanie kosztów kształcenia ustawicznego
z Krajowego Funduszu Szkoleniowego
WYKAZ DZIAŁAŃ OBJĘTYCH FINANSOWANIEM W RAMACH KFS
1
1. Informacje dotyczące uczestników kształcenia ustawicznego:
Liczba osób wg grup wiekowych
Wyszczególnienie
15-24
pracodawcy
25-34
pracownicy
pracodawcy
pracownicy
45 i więcej
34-44
pracodawcy
pracownicy
pracodawcy
pracownicy
Kursy
Studia podyplomowe
Egzaminy
Badania lekarskie
i/lub psychologiczne
Ubezpieczenie NNW
2 . Wykaz poszczególnych działań objętych finansowaniem w ramach Krajowego Funduszu Szkoleniowego.
1. Kursy
Lp
Termin realizacji
kursu
Nazwa
i miejsce
realizacji
szkolenia
Liczba
osób
Imię i nazwisko
pracownika
objętego
dofinansowaniem
PESEL
Koszt kursu dla
jednej osoby
Wnioskowana
wysokość
środków z
KFS w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę
w zł
A
A1
Całkowita
wysokość
wydatków w
zł
1.
2.
3.
OGÓŁEM
A2
2. Studia podyplomowe
Lp
Kierunek studiów
podyplomowych i
terminy realizacji
Nazwa
i adres
uczelni
realizującej
studia
podyplomowe
Liczba
osób
Imię i nazwisko
pracownika
objętego
dofinansowaniem
PESEL
Koszt studiów
podyplomowych
dla jednej osoby
Wnioskowana
wysokość
środków z KFS
w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę
w zł
B
B1
Całkowita
wysokość
wydatków
w zł
1.
2.
3.
OGÓŁEM
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
B2
3. Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub
uprawnień zawodowych
Lp
Rodzaj egzaminu
umożliwiającego
uzyskanie
dokumentów
potwierdzających
nabycie
umiejętności,
kwalifikacji lub
uprawnień
zawodowych oraz
termin
przeprowadzenia
egzaminu
Nazwa i adres
jednostki
egzaminującej
Liczba
osób
Imię i nazwisko
pracownika
objętego
dofinansowaniem
PESEL
Koszt
egzaminu dla
jednej osoby
Wnioskowana
wysokość
środków z KFS
w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę
w zł
C
C1
Całkowita
wysokość
wydatków
w zł
1.
2.
3.
OGÓŁEM
C2
4. Badania lekarskie i psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej
po ukończonym kształceniu
Lp
Rodzaj badań
lekarskich i
psychologicznych
wymaganych do
podjęcia kształcenia
lub pracy zawodowej
po ukończonym
kształceniu oraz
termin
przeprowadzenia
badań
Nazwa i adres
jednostki
przeprowadzającej badania
Liczba
osób
Imię i nazwisko
Koszt
pracownika
badań
objętego
lekarskich
dofinansowaniem
lub
PESEL
psychologicznych dla
jednej
osoby
Wnioskowana
wysokość
środków z KFS
w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę
w zł
D
D1
Całkowita
wysokość
wydatków
w zł
1.
2.
3.
OGÓŁEM
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.
D2
5. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem
Lp
Ubezpieczenie
od następstw
nieszczęśliwych
wypadków w
związku z podjętym
kształceniem
i okres
ubezpieczenia
Nazwa i adres
ubezpieczyciela
Liczba
osób
Imię i nazwisko
pracownika objętego
dofinansowaniem
PESEL
Koszt
ubezpieczenia
od NNW dla
jednej osoby
Wnioskowana
wysokość
środków z KFS
w zł
Wysokość
wkładu
własnego
wnoszonego
przez
pracodawcę
w zł
Całkowita
wysokość
wydatków
w zł
1.
2.
3.
OGÓŁEM
E
E1
E2
WYSOKOŚĆ WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z KSZTAŁCENIEM
Całkowita wysokość wydatków, która będzie poniesiona na działania związane z kształceniem ustawicznym
(wymienionych w art. 69a ust. 2 pkt. 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy)
ogółem (A2,B2,C2,D2,E2) ………………………..…………………………zł. w tym;
a)
kwota wnioskowana z KFS (A, B, C, D, E) …………………………….zł
słownie: ………………………………………………………………..……………….zł)
b)
kwota wkładu własnego wnoszonego przez pracodawcę (A1,B1,C1,D1,E1) ………………….……..zł.
słownie ……………………………………………………………………………………………zł)
1



..............................
...................................................................
Miejscowość, data
podpis osoby uprawnionej
do reprezentowania wnioskodawcy
UWAGA!
środki KFS w latach 2014-2015 przeznacza się na wsparcie kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawców w wieku
co najmniej 45 lat.
środki KFS mogą zostać przyznane w wysokości 80% kosztów działań, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia
w danym roku na jednego uczestnika, a w przypadku mikroprzedsiębiorstw w wysokości 100%, nie więcej jednak niż 300%
przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika,
wkład pracodawcy dotyczy wyłącznie kosztów przeznaczonych na sfinansowanie działań wyszczególnionych w tabeli. Przy
wyliczeniu kosztu całkowitego Pracodawcy nie mogą uwzględnić innych kosztów, które pracodawca poniósł w związku z udziałem
pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenie za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem
w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy itp.
Powiatowy Urząd Pracy w Dębicy informuje, iż wszelkie zmiany lub modyfikacja treści powodują
nieważność wniosku i pozostawiają wniosek bez rozpatrzenia.