Zgłoszenie do udziału w kampanii "Cała Polska czyta dzieciom

Zgłoszenie do udziału w kampanii "Cała Polska czyta dzieciom"
Lider
Lipno, 2012-09-06 10:24:24
Dane osoby zgłaszającej się:
Imię: Dorota
Nazwisko: Grochowa
Wykształcenie: wyższe
Zawód wyuczony: nauczyciel
Rok urodzenia: 1980
Telefon kontaktowy: +48697701704
Telefon kontaktowy:
(do wiadomości fundacji)
E-mail kontaktowy:
[email protected]
E-mail kontaktowy (do wiadomości fundacji):
Dane placówki:
Kategoria placówki: szkoła podstawowa
Pełna nazwa i numer placówki:
Szkoła Podstawowa im. Wojska Polskiego
Kraj: Polska
Województwo: wielkopolskie
Powiat: leszczyński
Gmina: Lipno
Miejscowość: Lipno
Nazwa ulicy: Powstańcó Wlkp.
Numer domu: 68
Kod pocztowy: 64-111
Poczta: Lipno
Tel.: +48655340259
Faks: +48655340245
E-mail: [email protected]
Rekomendacji udziela:
Imię i Nazwisko: Ewa Rosolska
Stanowisko i miejsce pracy: dyrektor, Szkoła Podstawowa im. Wojska Polskiego w Lipnie
Telefon kontaktowy: +48655340259
Oświadczam, że:
- zapoznałam/em się z Regulaminem Lidera / Koordynatora kampanii "Cała Polska czyta dzieciom" i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
- podane wyżej dane są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na:
- przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji zadań statutowych Fundacji "ABCXXI - Cała Polska czyta dzieciom".
- na otrzymywanie korespondencji mailowej*.
* Zgodnie z ustawą z dn. 1997-08-29 o Ochronie danych osobowych Dz. U. nr. 133, poz. 883 oraz z ustawą z dnia 2002-07-18 Dz. U. nr 144, poz,
1204 o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Administratorem danych jest Fundacja ABCXXI - Cała Polska czyta dzieciom.
Podpis i pieczątka kierownika
placówki
Pieczątka placówki
Podpis osoby zgłaszającej się
Wydrukowany i podpisany formularz zgłoszeniowy należy wysłąć na adres:
Fundacja ABCXXI - Cała Polska czyta dzieciom
ul. Rosoła 44A
02-786 Warszawa
z dopiskiem: "Zgłoszenie Lidera" lub "Zgłoszenie Koordynatora"
Wysłane zgłoszenie w formie papierowej pocztą zwykłą jest warunkiem zakończenia procesu rejestracji. Przypominamy o zachowaniu kopii zgłoszenia.