Zgłoszenie do udziału w kampanii „Cała Polska czyta

Zgłoszenie do udziału w kampanii „Cała Polska czyta dzieciom”
Lider
Dane osoby zgłaszającej się:
Imię:
Nazwisko:
Wykształcenie:
Zawód wyuczony:
Rok urodzenia:
Telefon kontaktowy:
Telefon kontaktowy
(do wiadomości redakcji):
E-mail kontaktowy:
E-mail kontaktowy
(do wiadomości redakcji):
Dane placówki:
Kategoria placówki:
Pełna nazwa i numer placówki:
Kraj:
Województwo:
Powiat:
Gmina:
Miejscowość:
Nazwa ulicy:
Numer domu:
Kod pocztowy:
Poczta:
Telefon:
Faks:
E-mail:
Rekomendacji udziela:
Imię i Nazwisko:
Stanowisko i miejsce pracy:
Telefon kontaktowy:
Informacja o realizacji programów: „Czytająca Szkoła” / „Czytające Przedszkole”
Zasięg programu:
Uwagi dot. Realizacji programu:
Oświadczam, ze:


zapoznała/em się z Regulaminem Lidera / Koordynatora kampanii „Cała Polska czyta dzieciom” i zobowiązuję się
do jego przestrzegania.
podane wyżej dane są prawdziwe.
Wyrażam zgodę na:


przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji zadań statutowych Fundacji „ABCXXI
– Cała Polska czyta dzieciom”.
*
Na otrzymywanie korespondencji e-/mailowej
*
Zgodnie z ustawą z dn. 1997-08-29 o Ochronie danych osobowych Dz. U. nr. 133, poz. 883 oraz z ustawą z dnia 2007-07-18 Dz. U. nr. 144,
poz. 1204 o świadczeniu usług drogą elektroniczną. Administratorem danych jest Fundacja ABCXXI – Cała Polska czyta dzieciom.
Podpis i pieczątka kierownika placówki
Pieczątka placówki
Podpis osoby zgłaszającej się
Wydrukowany i podpisany formularz zgłoszeniowy należy wysłać na adres:
Fundacja ABCXXI – Cała Polska czyta dzieciom
ul. Rosoła 44A
02-786 Warszawa
z dopiskiem: „Zgłoszenie Lidera” lub „Zgłoszenie koordynatora”
Wysłanie zgłoszenia w formie papierowej pocztą zwykłą jest warunkiem zakończenia procesu rejestracji. Przypominamy o zachowaniu kopii zgłoszenia.