formularz Pakiet I

ZAŁĄCZNIK NR 3
SPSW-NZ-2265-51/PN/2010
PAKIET I
L.p.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Nazwa środka leczniczego
Acebutololum tabl. Powl. 200 mg x 30 tabl.
Acetylcysteine 300 mg/3 ml inj.iv lub dooskrz. X 5 amp a 3 ml
Acetylsalycilic acid 300 mg x 20 tbl.rozpuszczalnych
Aciclovir tbl. 200 mg x 30 tbl.
Aciclovir800 mg x 30 tbl
Acidium acetylsalicylicum subst.100 g
Acidium folicum tabl. 15 mg x 30 tbl.
Acidium folicum tbl. 5 mg x 30 tbl.
Acidium salicylicum subst. 100 g
Acidum boricum subst. A 1000 g
Aethylum chloratum aerozol a 70 g
Alantan ung 2 % a 30 g
Albendazole 200 mg x 2 tabl.
Alcaine 5mg/ml kropl. Do oczu x 1 but. A 15 ml
Alfacalcidol kaps. 0.25 ug x 100 kaps
Alkeran tbl. 2 mg x 25 tbl.
Alprazolam2 mg x 30 tabl.
Altacet 1 g x 6 tabl.
Amantix roztw. Do wlew. Doż. 200 mg/500 ml x 1 but
Ambrosol sir. 300 mg(15 mg/5 ml) a 200 ml
Ambrosol sir.600 mg( 30 mg/5 ml) a 200 ml
Ambroxol 30 mg tabl x 20 szt
Ambroxol h.chlor. inj. 15 mg/2 ml x 10 szt
Aminophyllinum dihydricum subst. A 25 g
Amitryptylinum draż.10 mg x 60 draż
Ammonium bromatum subst. A 100 g
Ammonium sulfobitumicum subst. X 100 g
Amoxicillin + Clavulanic acid inj. 0.6 g x 1 fiol
Amoxycillin 1000 mg x 16 tbl.
Ampicillin 500 mg inj. im.iv x 1 fiol.
Antytoksyna tężcowa końska 3000 j.m. inj.sc./im( liofil.)x 10 fiol.
Aqua calcis subst. X 250 g
Aqua pro inject.100 amp ( poliet) a 5 ml
Argentum nitricum subst. X 10 g
Atecortin krople do oczu i uszu 1 but. A 5 ml
Atropinum sulf. 1% kropl. Do oczu 10 mg/ml fl.
Atropinum sulf. Inj. 0,5 mg/ml x 10 szt
Atropinum sulf. Inj. 1 mg/ml x 10 szt
Atrovent N aerozol 200 dawek x 1 but.
Atrovent roztw. Do inhal. 0.25 mg/ml x 1 but.a 20 ml
J.m.
Ilość
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
szt
op
op
op
szt
op
op
op
op
op
op
op
op
op
szt
op
szt
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
5
10
45
28
35
8
120
20
36
58
5
15
30
20
70
40
20
5
50
100
12
220
370
2
2
23
15
3150
95
100
2
4
72
12
16
5
335
70
74
600
Cena
jednostkowa
netto
Wartość netto
VAT
Wartość brutto
Producent
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
Azathioprine 50 mg x 50 tbl.
Baclofen 10 mg x 50 tbl.
Baclofen 25 mg x 50 tbl
Balsamum peruvianum subst. X 100 g
Benzocainum subst. A 25 g
Benzyna apteczna płyn x 1000 ml
Berodual N aer.wziew. ( 200 dawek)
Berodual płyn do inh.x 1 but. A 20 ml
Betahistine dihydrochloride 24 mg x 20 tabl
Betahistine dihydrochloride 8 mg x 100 tabl
Bisacodyl 5 mg x 30 tabl
Bisoprolol 2.5 mg x 28 tabl
Bisoprolol 1.25 mg x 28 tabl
Bisoprololum fumarate tbl. 10 mg x 30 tbl.
Bisoprolum fumarate 5 mg x 60 tabl.
Bleomycin sulfate inj. 15 mg x 1 fiol.
Bromhexine 8 mg x 40 tabl
Bromocriptine tabl. 2,5 mg x 30 tabl.
Butapirazol 250 mg czop. X 5 szt.
Calcitonin 100 j.m./ml inj. X 5 amp.
Calcium carb. Preacip. Subst. 1000 g
Calcium lacticum subst. A 100 g
Calcium Pliva 10 % inj. X 10 szt. A 5 ml
Calciumfolinat inj.350 mg x 1 fiol
CalciumResonium proszek doust. X 300 g
Captopril 25 mg x 30 tabl
Captoprilum 12.5 mg x 30 tbl
Carbamazepin 200 mg x 50 tabl
Carbo medicinalis 300 mg x 20 tabl
Celiprolol 200 mg x 30 tabl
Cetrizinum tbl.powl. 10 mg x 20 tbl.
Chlorambucil tbl. 2 mg x 25 tbl.
Chloramfenicol subst. A 25 g
Chloramphenicol 1 % 10 mg/g ung. A 5 g
Chloramphenicol 2% 20 mg/g ung a 5 g
Cilazaprilum 0.5 mg x 30 tbl
Cilazaprilum 1 mg x 30 tbl.
Cilazaprilum 2.5 mg x 30 tbl.
Cilazaprilum 5 mg x 30 tbl
Cisapride 5 mg x 30 tbl.
Cisplatin 10 mg inj.iv x 1 fiol
Cisplatin 50 mg inj.iv. X 1 fiol
Clarithromycin 500 mg x 14 tbl.
Clemastin 1 mg x 30 tbl.
Clemastin inj. 2 mg/2 ml x 5 szt
Clemastin sir. 0.5 mg/5 ml x 1 but. A 100 ml
Clonazepamum tbl. 0.5 mg x 30 tbl
Clonazepamum tbl. 2 mg x 30 tbl
Clotrimazol 100 mg x 6 tbl.dopochwow.
op
op
op
op
op
op
op
szt
op
op
op
op
op
op
op
szt
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
szt
op
op
op
op
op
op
op
4
45
12
15
2
145
15
920
18
8
80
70
50
40
75
120
210
8
70
8
33
2
800
150
25
50
110
35
20
2
70
5
2
40
10
4
45
20
10
5
400
400
20
200
45
90
2
6
110
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
Clotrimazolum 1 % krem x 1 tuba a 20 mg
Cloxacillin sod. inj.500 mg x 1 fiol.
Codofix nr 3 x 1 m
Codofix nr 4 x 1 m
Codofix nr 6 x 1 m
Codofix nr 8 x 1 m
Coffeinum natrium benzoicum subst. A 25 g
Colchicum-Dispert tabl. 0,5 mg x 50 tabl.
Colistin inj.1 mln x1 szt
Corneregel żel do oczu a 5 g
Cosmofer inj.100 mg/1 ml a 5 amp
Co-trimoxazole inj.480 mg/5 ml x 10 szt
Co-trimoxazolum tabl.( 480 mg) x 20 tbl
Co-trimoxazolum zaw.doustna(syrop) 240mg/5 ml a 100 ml
Curosurf zaw. 120 mg/1.5 ml x 2 fiol. A 1.5 ml
Cyclonamine 12.5 % inj. 250 mg/2 ml x 50 amp. A 2 ml
Cyclonamine 250 mg x 30 tabl
Cyclonamine inj. 250 mg/ 2 ml x 5 szt
Depo-Medrol 40 mg/ml inj. X 1 fiol.
Dexamethason tbl. 1 mg x 20 tbl
Dexamytrex ung.opht. X 1 tub. A 3 g
Diazepam 2 mg x 20 tbl.
Diazepam 5 mg x 20 tbl.
Diazepam inj. 10 mg/2 ml x 50 amp. A 2 ml
Diclofenac 50 mg x 20 tbl.powl.
Diclofenac inj. 75 mg/3ml x 5 amp. A 3 ml
Diclofenac prolong. 100 mg x 20 tbl.
Diclofenacl 25 mg x 20 tbl.powl.
Dicortineff kropl. Do oczu i uszu x 1 but. A 5 ml
Digoxin inj. 0.5 mg/2 ml x 5 amp.
Digoxin tbl 0.25 mg x 30 tbl
Digoxin tbl. 0.1 mg x 30 tbl.
Diltiazem tbl. 60 mg x 60 tbl.
Dimeticone 20 mg/ml ,krople doustne
Dimeticone 50 mg x 100 kaps
Diprophos inj. 7 mg/ml x 5 amp. A 1 ml
Dithranol subst. 10 g
Dobutaminum inj. 50 mg/ml x 1 amp. A 5ml
Dolcontral inj. 100 mg/2 ml x 10 amp. A 2 ml
Dopaminum h/chlor. 4 % inj. X 10 szt
Dormicum 7.5 mg x 10 tabl.
Doxepin 25 mg x 30 kaps
Doxepin kaps. 10 mg x 30
Doxycyclinum inj. 20 mg/ml x 10 szt. a 5 ml
Doxycyclinum tbl. 100 mg x 10 tbl.
Dysport inj. 500 j.m. X 1 fiol
Enfamil Premature prosz. 400 g x 1 pusz.
Ephedrinum h/chlor. Inj. 25 mg/ml x 10 szt
Ephedrinum h/chlor. Subst. 10 g
op
szt
op
op
op
op
op
op
szt
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
szt
op
op
op
op
op
op
op
szt
szt
op
op
70
250
5
10
20
30
3
50
210
8
300
380
360
12
9
210
170
55
40
145
2
140
320
60
40
30
20
70
12
36
12
50
4
40
80
25
12
1225
770
400
230
5
12
20
100
35
25
90
30
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
Erythromycin cyclocarb. 250 mg x 16 tbl
Erytropoetyna beta 30 tys.j.m. X 1 amp.strz.
Estriol 1 mg/g krem dopochw a 15 g
Ethambutol kaps. 250 mg x 250
Ethanolum 760g/l a 800 g
Eucerinum bezwodna subst. A 1000 g
Famotidine 40 mg x 30 tabl
Fenactil 25 mg/5 ml inj. X 5 amp
Fenactil 50 mg/2 ml inj. X 10 amp
Fenactil draż. 25 mg x 20 draż.
Fenoterol 5 mg x 100 tbl.
Fentanyl inj.0,1 mg/2 ml x 50 amp. A 2 ml
Ferrum Lek 100 mg tabl. Do żucia x 30 tabl
Fibrolan maść a 25 g
Fiolet krystaliczny subst. X 10 g
Fluconazole tbl. 100 mg x 7 tbl.
Fluconazole tbl. 50 mg x 14 tbl.
Fluconazolum inj. 2 mg/2ml but. A 50 ml
Fludara inj. 50 mg x 1 fiol.
Formaldehyd płyn 40 % x 1000 ml
Fulvestrant 250 mg/5 ml amp.-strz.
Furaginum tbl. 50 mg x 30 tbl.
Furosemidum 20 mg/2 ml inj. 5 amp a 2 ml
Furosemidum 40 mg x 30 tbl.
Furosemidum inj.20 mg/2 ml x 50 amp.
Gamma Anty HBS inj. 200 jm. X 1 amp.
Garamycin gąbka kolag(130 mg)10x10x0,5 cm x 1 szt
Gensulin M 30 (30/70)100 j.m. op. 5 wkładów do wstrz.po 3 ml
Gentamycin 0,3% krople do oczu a 5 ml
Gentamycin sulf. Subst. 5 g
Gentamycinum sulphate inj. 40 mg/ml x 10 amp. A 1 ml
Gentamycinum sulphate inj. 80 mg/2 ml x 10 amp. A 2 ml
Glicerolum 86 % płyn a 1000 g
Razem
op
szt
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
op
szt
op
szt
op
op
op
op
szt
szt
op
op
op
op
op
op
8
18
10
2
155
180
25
75
10
2
12
110
70
25
3
180
140
45
100
80
20
345
1350
665
260
4
4
15
15
4
40
120
35
x
x
x
x
x
Część opisowo-informacyjna dla Wykonawców:
1. Poszczególne pozycje należy wypełnić dokładnie i czytelnie zgodnie z tytułami kolumn.
2. W przypadku konieczności dokonania poprawek należy dokonać ich poprzez przekreślenie wadliwej treści, złożenie parafki oraz wpisanie daty, następnie wpisanie obok treści właściwej.
3. Wartości muszą być podane w zł.