FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Konkurs „Jezioro Zegrzyńskie w

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Konkurs „Jezioro Zegrzyńskie w zimowym obiektywie”
Imię i nazwisko
Tytuł zdjęcia
Wiek
Data wykonania zdjęcia
Telefon kontaktowy
Mail
Oświadczam, że jestem autorem zdjęcia przekazanego na konkurs i nie jest ono obciążone
prawami osób trzecich.
Wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie przez Regionalny Zarząd Gospodarki
Wodnej w Warszawie z siedzibą w Warszawie, ul. Zarzecze 13 B i Urząd Miasta i Gminy
Serock z siedzibą w Serocku, ul. Rynek 21 – organizatorów konkursu „Jezioro Zegrzyńskie w
zimowym obiektywie” - mojego zdjęcia do celów promocyjnych na wszelkich polach
eksploatacji bezterminowo i bez ograniczeń terytorialnych.
…………………………………………………….
imię i nazwisko, data