wniosek o udzielenie bonifikaty od opłaty rocznej 2016

Jelenia Góra, ..........................2016 r.
............................................................................................................
Nazwisko i imię
...........................................................................................................
Miejsce zamieszkania
...........................................................................................................
Telefon
PREZYDENT MIASTA
JELENIEJ GÓRY
WNIOSEK
O UDZIELENIE 50% BONIFIKATY OD OPŁATY ROCZNEJ
Z TYTUŁU UŻYTKOWANIA WIECZYSTEGO W 2016 ROKU.
Wnoszę o udzielenie 50% bonifikaty od opłaty rocznej z tytułu użytkowania wieczystego
nieruchomości gruntowej, oznaczonej geodezyjnie jako działka nr ........................ , AM ..............,
obręb ................................., położonej w Jeleniej Górze przy ul. ....................................................... .
Jednocześnie świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia –
oświadczam, że:
1. przedmiotowa
nieruchomość
wykorzystywana/przeznaczona
jest
wyłącznie
na
cele
mieszkaniowe
2. dochód miesięczny na jednego członka gospodarstwa domowego w roku poprzedzającym rok,
w którym składany jest wniosek wynosił ……………..……………. zł.
3. Rodzina prowadząca wspólne gospodarstwo domowe wraz z osobą zobowiązaną do wniesienia
opłaty składa się z ....................... osób, tj.:
Lp.
Nazwisko i imię
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Źródło dochodu
1
2
3
4
5
6
.......................................................................................
(podpis wnioskodawcy)
Uwaga:
Do wniosku należy dołączyć wszelkie dowody poświadczające uzyskane dochody brutto w roku poprzedzającym rok, za który ma
być wnoszona opłata z tytułu użytkowania wieczystego gruntu tj.:
- zaświadczenie o dochodach brutto lub dokument PIT zawierające informację o dochodach uzyskanych w 2015 roku,
- zaświadczenie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ujmujące dochód brutto z tytułu rent i emerytur za 2015 rok lub roczne
obliczenie podatku przez organ rentowy PIT,
- zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy zawierające informacje o zasiłku (brutto) uzyskanym w 2015 roku,
- zaświadczenie z Urzędu Skarbowego za 2015 rok (osoby niepracujące i niezarejestrowane w Powiatowym Urzędzie Pracy oraz
osoby prowadzące działalność gospodarczą),
- zaświadczenie ze szkoły lub uczelni (uczniowie oraz studenci),
- świadczenia alimentacyjne,
- zaświadczenie o pobranych w 2015 roku świadczeniach z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej.
W razie braku ww. załączników wniosek pozostawiony zostanie bez rozpatrzenia. Z uwagi na obowiązek wnoszenia opłaty
rocznej w terminie do dnia 31 marca każdego roku, z góry za dany rok, wniosek o udzielenie bonifikaty winien być złożony przed
upływem tego terminu. Wnioski składa się w Wydziale Obsługi Mieszkańców przy ul. Ptasiej 6A, sala nr 3.
POTWIERDZENIE
WIECZYSTEGO:*
BRAKU
ZALEGŁOŚCI
W
OPŁATACH
Z
TYTUŁU
UŻYTKOWANIA
……………………………………………………………………………....…
* potwierdza Wydział Finansowy Urzędu Miasta Jelenia Góra (ul. Sudecka 29, pok. 35 i pok. 41)
OSOBY ZAMELDOWANE POD ADRESEM NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY WNIOSEK
UL..
.....................................................: **
Lp.
Nazwisko i imię
Rok urodzenia
1
2
3
4
5
6
7
**potwierdza Wydział Obsługi Mieszkańców Urzędu Miasta Jelenia Góra (ul. Ptasia 6A, pok. 3)
W YPE Ł NI A O R GA N RO Z PAT RUJ ĄC Y W NI O S E K:
Dane geodezyjne nieruchomości:
Ul. ....................................................
Obręb …...................., AM ............., Dz. nr ......................., udział ...............................%.
Uzasadnienie bonifikaty:
50% przeciętnego
miesięcznego
wynagrodzenia w
gospodarce narodowej w
roku poprzedzającym rok,
za który opłata ma być
wnoszona – 2015 r.
Miesięczny dochód brutto
uzyskany w 2015 roku na
jednego członka rodziny
Bonifikata
(TAK / NIE)
Wysokość opłaty
rocznej (zł)
Wysokość opłaty po
udzieleniu bonifikaty
(zł)
UW AGI :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...