Pobierz formularz
Transkrypt
Pobierz formularz
Oncogene Diagnostics Sp. z o.o. 31-546 Kraków ul. Mogilska 86, 12 410 58 73 www.oncogene.pl nr rejestracyjny laboratorium w KIDL: 3086 Arkusz dokumentacyjny pacjenta Numer pacjenta Test oddechowy na obecność Helicobacter pylori/Heliforce Hp______ Data testu Imię i nazwisko Data urodzenia Waga w kg Wzrost w cm PESEL Pieczęć poradni Oncogene Diagnostics Sp. z o.o. 31-546 Kraków ul. Mogilska 86, 12 410 58 73 www.oncogene.pl nr rejestracyjny laboratorium w KIDL: 3086 Wynik testu DODATNI UJEMNY Arkusz dokumentacyjny pacjenta Numer pacjenta Test oddechowy na obecność Helicobacter pylori/Heliforce Hp______ Data testu Imię i nazwisko Data urodzenia Waga w kg Wzrost w cm PESEL Pieczęć poradni Wynik testu DODATNI UJEMNY