(wzór wniosku)

WNIOSEK do DYREKTORA ZESPOŁU SZKÓŁ/SZKOŁY PODSTAWOWEJ
w …………………………………………………………..
O PRZYZNANIE WYPRAWKI SZKOLNEJ
Dotyczy: Rządowego programu pomocy uczniom w roku 2015 r. „Wyprawka szkolna”
w myśl którego, pomoc w formie dofinansowania zakupu podręczników do kształcenia
ogólnego dopuszczonych do użytku szkolnego przez ministra właściwego do spraw oświaty
i wychowania jest udzielana uczniom uczęszczającym w roku szkolnym 2015/2016 do klasy
III szkoły podstawowej oraz uczniom posiadającym orzeczenie o potrzebie kształcenia
specjalnego.
Dane wnioskodawcy:
1. Nazwisko i imię …………………………………………………………………………
2. Adres zamieszkania:……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...
3. Numer telefonu:………………………………………………………………………….
składam wniosek o przyznanie wyprawki szkolnej w roku szkolnym 2015/2016
dla …………………………………………………………………………..…………………...
zamieszkałego w ………………………………………………………………………………..
ucznia ………. klasy Szkoły Podstawowej/Gimnazjum (niepotrzebne skreślić) w
……………………………………………………………………………
I. Dane członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: kolumny
2,3,4 wypełnia każdy składający wniosek ( wysokość dochodu *)
Lp.
Imię i nazwisko
Rok
urodzenia
Stopień
pokrewieństwa
Źródło dochodu*
Wysokość
dochodu w zł
w 2013 r.*
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Łączny dochód rodziny w 2013 r.
Przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie w 2013 r.
*Uwaga: Nie wypełniać kolumn 5 i 6 w przypadku, gdy rodzina korzysta ze świadczeń
rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego
II. Rodzina korzysta ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku
do zasiłku rodzinnego? (zaznaczyć właściwą odpowiedź):
□ Tak
/
□
Nie
/W przypadku korzystania przez rodzinę ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do
zasiłku rodzinnego wnioskodawca załącza do wniosku zaświadczenie/ kartę zasiłkową o korzystaniu z ww
świadczeń rodzinnych /
1
III. Dochód przekracza kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy z dnia
28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Należy uzasadnić sytuację rodziny w odniesieniu
do występowania przypadków określonych w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej Dz. U.
z 2015 r. poz. 163 i 693 takich jak: ubóstwo, sieroctwo, bezdomność, bezrobocie, niepełnosprawność,
długotrwała lub ciężka choroba, przemoc w rodzinie, wielodzietność, bezradność w sprawach opiekuńczowychowawczych, alkoholizm , narkomania , zdarzenie losowe i sytuacja kryzysowa, klęski żywiołowa lub
ekologiczna:
Uzasadnienie:
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
IV. Uczeń posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego:
□ Tak
/
□
Nie
/W przypadku ucznia niepełnosprawnego należy dołączyć kopie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego,
o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy o systemie oświaty)
3. Oświadczam, że:
a/ przedłożone zaświadczenia/oświadczenia obejmują wszystkie dochody mojej rodziny,
b/ świadomy odpowiedzialności karnej (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
Karny – Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm) o składaniu fałszywych zeznań oświadczam, że
powyższe dane są zgodne z prawdą,
c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku, dla celów
związanych z przyznaniem pomocy socjalnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.)
………………………………………
data sporządzenia wniosku
………………………………….
podpis wnioskodawcy
Załączniki:
1. ………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………………………………..
2
Informacja uzupełniająca do sporządzenia wniosku o przyznanie wyprawki
Dokumenty stwierdzające wysokość dochodu rodziny Uwaga: Konieczność przedłożenia
dokumentów umożliwiających stwierdzenie dochodu rodziny dotyczy wyłącznie rodzin, które nie
korzystają ze świadczeń rodzinnych w formie zasiłku rodzinnego lub dodatku do zasiłku rodzinnego i
nie sa objęte przypadkami wynikającymi z art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej.















zaświadczenia urzędu skarbowego albo oświadczenia członków rodziny o dochodzie
podlegającym opodatkowaniu na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia
26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku
kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
oświadczenia członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym
podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne o
dochodzie osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;
oświadczenia członków rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem
dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy;
zaświadczenia albo oświadczenia członków rodziny zawierające informację o wysokości
składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy;
zaświadczenie właściwego organu gminy, kserokopia nakazu płatniczego ( oryginał do
wglądu) albo oświadczenie o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach
przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres
zasiłkowy;
umowę dzierżawy − w przypadku oddania części lub całości znajdującego się w posiadaniu
rodziny gospodarstwa rolnego w dzierżawę, na podstawie umowy zawartej stosownie do
przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników, albo oddania gospodarstwa rolnego w
dzierżawę w związku z pobieraniem renty określonej w przepisach o wspieraniu rozwoju
obszarów wiejskich ze środków pochodzących z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu
Orientacji i Gwarancji Rolnej, (oryginał do wglądu),
umowę zawartą w formie aktu notarialnego − w przypadku wniesienia gospodarstwa rolnego
do użytkowania przez rolniczą spółdzielnię produkcyjną,
odpis podlegającego wykonaniu orzeczenia sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w
rodzinie lub poza rodziną lub odpis protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej,
lub odpis zatwierdzonej przez sąd ugody zawartej przed mediatorem, zobowiązujących do
alimentów na rzecz osób w rodzinie lub poza rodziną, (oryginał do wglądu),
przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość zapłaconych alimentów, jeżeli
członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu, ugodą sądową lub ugodą zawartą przed
mediatorem do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny, (oryginał do wglądu),
w przypadku gdy osoba uprawniona nie otrzymała alimentów albo otrzymała je w wysokości
niższej od ustalonej w wyroku sądu, ugodzie sądowej lub ugodzie zawartej przed mediatorem:
zaświadczenie organu prowadzącego postępowanie egzekucyjne o całkowitej lub częściowej
bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów, lub
informację właściwego sądu lub właściwej instytucji o podjęciu przez osobę uprawnioną
czynności związanych z wykonaniem tytułu wykonawczego zagranicą albo o niepodjęciu tych
czynności, w szczególności w związku z brakiem podstawy prawnej do ich podjęcia lub
brakiem możliwości wskazania przez osobę uprawnioną miejsca zamieszkania dłużnika
alimentacyjnego zagranicą, jeżeli dłużnik zamieszkuje za granicą,
dokument określający datę utraty dochodu oraz miesięczną wysokość utraconego dochodu,
dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny oraz liczbę
miesięcy, w których dochód był osiągany − w przypadku uzyskania dochodu w roku
kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,
dokument określający wysokość dochodu uzyskanego przez członka rodziny z miesiąca
następującego po miesiącu, w którym dochód został osiągnięty – w przypadku uzyskania
dochodu po roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.
inne dokumenty nie wymienione powyżej
3