Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych rok

....................................................................
Brodnica, dnia...................................
Imię i nazwisko rodzica
....................................................................
Adres zamieszkania
....................................................................
Telefon kontaktowy
...................................................................
Pan
Tomasz Wysocki
Dyrektor
Zespołu Szkół nr 1
w Brodnicy
Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych
rok szkolny 2015/2016
Zwracam się z prośbą o dofinansowanie zakupu podręczników szkolnych dla
mojego syna/mojej córki:
.............................................................................
............................
Imię i nazwisko
data urodzenia
..................................
klasa od 1.09.2015
Oświadczam, że moja rodzina składa się z ...................... osób, pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym.
*Dochód miesięczny na jedną osobę w rodzinie wynosi ....................... zł.
*Zgodnie z
ustawą o świadczeniach rodzinnych z dnia 28 listopada 2003r. za dochody
członków rodziny uważa się dochody osiągnięte w roku kalendarzowym poprzedzającym
okres zasiłkowy oraz zmiany w sytuacji dochodowej stanowiące utratę i uzyskanie dochodu w
rozumieniu ustawy o świadczeniach rodzinnych. Należy podkreślić, że w roku bieżącym
rokiem kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy jest rok 2013.
**Świadomy odpowiedzialności karnej potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
........................................................
*/**/***podpis rodzica
W załączeniu:
Dokumenty potwierdzające dochód w rodzinie:
1. ..............................................................
2. ..............................................................
3. ..............................................................
***Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych niezbędnych do realizacji programu
„Wyprawka szkolna” (zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst
jednolity: Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 ze zm.).