Pismo nr 00/2003

*) niepotrzebne skreślić
Oświadczenie
Ja (imię i nazwisko) ……………………………………………………….……….… PESEL ………………
niżej podpisany/a w związku z umową zawartą pomiędzy NSZZ Solidarność UKSW a Medicover Sp. z.o.o.
wybieram dla siebie i /członków swojej rodziny* następujący pakiet programu opieki medycznej
(Proszę wpisać „X” we właściwy kwadrat):
□ Pojedynczy Zdrowie Plus (55 zł/mies.)
□ Partnerski Zdrowie Plus (110 zł /mies.)
□ Rodzinny Zdrowie Plus (185 zł /mies.)
□ Pojedynczy Zdrowie Extra (83 zł /mies.)
□ Partnerski Zdrowie Extra (166 zł /mies.)
□ Rodzinny Zdrowie Extra (253 zł /mies.)
□ Pojedynczy Zdrowie Premium (100 zł/mies.)
□ Partnerski Zdrowie Premium (200 zł/mies.)
□ Rodzinny Zdrowie Premium (285 zł/mies.)
Jednocześnie wyrażam zgodę na potrącenie przez UKSW z mojego wynagrodzenia, opłaty za wybrany
powyżej pakiet w kwocie ……………… zł miesięcznie, począwszy od najbliższego wynagrodzenia
i przekazanie jej na konto NSZZ Solidarność celem dokonania niezbędnych płatności na rzecz Medicover.
Zobowiązuje się w okresie przebywania na urlopie wychowawczym, bezpłatnym lub innej okoliczności
uniemożliwiającej potrącenie wskazanej powyżej kwoty z miesięcznych poborów do comiesięcznych wpłat
przelewem na konto NSZZ Solidarność/do kasy UKSW* do 5 dnia miesiąca ww. kwoty tytułem opłaty za
wybrany powyżej pakiet.
Przyjmuję do wiadomości, że brak realizacji powyższego zobowiązania stanowi podstawę do
niezwłocznego wyrejestrowania mnie ze wskazanego programu opieki medycznej i dochodzenia przez NSZZ
Solidarność UKSW roszczeń na drodze cywilno-prawnej z tytułu opłaty wniesionej na moją rzecz.
data i podpis pracownika