wyKaz PostęPowań medycznych (zd-w/nPer/2/2012)

je r.
zu 2
ią 1
w .20
bo 1
O 5.1
od
Wykaz postępowań medycznych (ZD-W/NPER/2/2012)
Załącznik do Ogólnych Warunków Dodatkowej Umowy Ubezpieczenia Świadczenia Szpitalnego „Na Zdrowie” stanowiącej uzupełnienie umów: Ubezpieczenia
Uniwersalnego – Nowa Perspektywa, Ubezpieczenia Uniwersalnego Plus, Ubezpieczenia Uniwersalnego Perspektywa oraz Ubezpieczenia Uniwersalnego.
I. Postępowania medyczne typu A
UKŁAD nerwowy
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
1
5 lat¹
Wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych leczone zachowawczo
1 060 zł
2 120 zł
3 200 zł
3 200 zł
2
5 lat¹
Choroba infekcyjna układu nerwowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem wirusowego zapalenia
opon mózgowo-rdzeniowych)
2 970 zł
5 940 zł
9 000 zł
9 000 zł
3
5 lat¹
Śpiączka pochodzenia nieurazowego leczona zachowawczo
930 zł
1 850 zł
2 800 zł
2 800 zł
4
5 lat¹
Choroba nerwu rdzeniowego leczona zachowawczo
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
5
5 lat/18 mies.²
6
5 lat³
Choroba nerwu rdzeniowego leczona operacyjnie
Zespół cieśni kanału nadgarstka leczony operacyjnie
1 140 zł
2 270 zł
3 430 zł
3 430 zł
770 zł
1 540 zł
2 320 zł
2 320 zł
7
5 lat¹
Zespół uciskowo-nerwowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem zespołu cieśni kanału nadgarstka)
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
8
5 lat¹
Choroba nerwu czaszkowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem nerwu wzrokowego)
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
9
5 lat/18 mies.²
10
5 lat¹
Choroba nerwu czaszkowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem nerwu wzrokowego)
Przemijający napad niedokrwienny mózgu (TIA) leczony zachowawczo (z wyłączeniem udaru
niedokrwiennego)
1 140 zł
2 270 zł
3 430 zł
3 430 zł
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
11
5 lat¹
Udar niedokrwienny mózgowia leczony zachowawczo
1 670 zł
3 340 zł
5 050 zł
5 050 zł
12
5 lat¹
Krwotok śródczaszkowy leczony zachowawczo
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
13
5 lat¹
14
5 lat/18 mies.²
Krwotok śródczaszkowy leczony operacyjnie
2 150 zł
4 290 zł
6 500 zł
6 500 zł
Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 640 zł
5 280 zł
8 000 zł
8 000 zł
15
5 lat/18 mies.²
Zwężenie tętnicy szyjnej leczone endarterektomią z powikłanym przebiegiem leczenia
3 570 zł
7 130 zł 10 800 zł 10 800 zł
16
5 lat/18 mies.²
Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z niepowikłanym przebiegiem leczenia
3 570 zł
7 130 zł 10 800 zł 10 800 zł
17
5 lat/18 mies.²
Zwężenie tętnicy szyjnej leczone stentowaniem z powikłanym przebiegiem leczenia
4 950 zł
9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł
18
5 lat¹
Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia
(z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej)
2 290 zł
4 580 zł
19
5 lat¹
Tętniak tętnicy mózgowej leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia
(z wyłączeniem tętnicy podstawnej mózgu, tętnicy śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej)
3 440 zł
6 880 zł 10 410 zł 10 410 zł
20
5 lat¹
Tętniak tętnicy mózgowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem tętnicy podstawnej, tętnicy
śródczaszkowej lub tętnicy kręgowej)
3 210 zł
6 420 zł
21
5 lat¹
Tętniak tętnicy podstawnej mózgu, śródczaszkowej mózgu lub kręgowej mózgu leczony operacyjnie
lub metodami radiologii interwencyjnej
8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 24 800 zł
6 940 zł
9 720 zł
6 940 zł
6 940 zł
9 720 zł
22
5 lat¹
Naczyniak mózgu leczony embolizacją z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 290 zł
4 580 zł
23
5 lat¹
Naczyniak mózgu leczony embolizacją z powikłanym przebiegiem leczenia
3 440 zł
6 880 zł 10 410 zł 10 410 zł
6 940 zł
24
5 lat¹
Naczyniak mózgu leczony operacyjnie lub metodami radiologii interwencyjnej
8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 24 800 zł
25
5 lat¹
Naczyniak rdzenia leczony embolizacją
3 440 zł
6 880 zł 10 410 zł 10 410 zł
26
5 lat¹
Naczyniak rdzenia leczony operacyjnie
3 890 zł
7 770 zł 11 760 zł 11 760 zł
27
5 lat¹
Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone zachowawczo
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
28
5 lat¹
Ropień mózgu, ropniak podtwardówkowy leczone operacyjnie
2 810 zł
5 610 zł
8 500 zł
8 500 zł
29
5 lat¹
Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony zachowawczo
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
30
5 lat¹
Łagodny nowotwór śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów łagodnych
przysadki)
3 210 zł
6 420 zł
9 720 zł
9 720 zł
5 050 zł
7 650 zł
7 650 zł
31
5 lat¹
Nowotwór złośliwy ośrodkowego układu nerwowego leczony zachowawczo
2 530 zł
32
5 lat¹
Nowotwór złośliwy śródczaszkowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem nowotworów złośliwych
przysadki)
8 190 zł 16 370 zł 24 800 zł 24 800 zł
33
5 lat¹
Guz kanału kręgowego leczony operacyjnie
3 890 zł
7 770 zł 11 760 zł 11 760 zł
34
5 lat¹
Jamistość rdzenia kręgowego leczona operacyjnie
3 890 zł
7 770 zł 11 760 zł 11 760 zł
35
5 lat/18 mies.²
Przepuklina jądra miażdżystego leczona operacyjnie
1 200 zł
2 400 zł
36
5 lat¹
Wodogłowie nabyte leczone operacyjnie
3 440 zł
6 870 zł 10 400 zł 10 400 zł
3 600 zł
3 600 zł
37
5 lat¹
Choroba Alzheimera lub choroba naczyniowa mózgu objawiająca się otępieniem,
stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia szpitalnego
1 770 zł
3 530 zł
5 340 zł
5 340 zł
38
5 lat¹
Choroba Parkinsona lub zespół parkinsonowski stwierdzone po raz pierwszy w trakcie leczenia
szpitalnego
2 150 zł
4 290 zł
6 500 zł
6 500 zł
39
5 lat¹
Stwardnienie rozsiane leczone zachowawczo
1 140 zł
2 270 zł
3 400 zł
3 400 zł
40
5 lat¹
Stwardnienie zanikowe boczne powodujące niedowład czterokończynowy lub niedowład kończyn
dolnych leczone zachowawczo
2 350 zł
4 690 zł
7 100 zł
7 100 zł
41
5 lat¹
Poprzeczne zapalenie rdzenia, krwiak śródrdzeniowy lub zawał rdzenia powodujące porażenie
czterokończynowe lub porażenie kończyn dolnych leczone zachowawczo
2 820 zł
5 630 zł
8 520 zł
8 520 zł
1
NARZĄD WZROKU
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
42
5 lat¹
43
–
44
–
45
5 lat¹
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
Zapalenie tkanek oczodołu leczone zachowawczo
680 zł
1 360 zł
2 050 zł
2 050 zł
Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony zachowawczo
580 zł
1 160 zł
1 750 zł
1 750 zł
Uraz oka lub tkanek je otaczających leczony operacyjnie
800 zł
1 600 zł
2 400 zł
2 400 zł
Krwawienie do przedniej komory oka leczone zachowawczo
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
46
5 lat¹
Zaburzenia nerwu wzrokowego lub uszkodzenie drogi wzrokowej leczone zachowawczo
47
5 lat³
Choroba ciała szklistego leczona operacyjnie z wykonaniem witrektomii
810 zł
1 620 zł
2 450 zł
2 450 zł
2 340 zł
4 670 zł
7 000 zł
7 000 zł
48
5 lat³
Zaćma leczona operacyjnie wraz z wszczepieniem sztucznej soczewki
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
49
5 lat¹
Półpasiec oczny, wrzód rogówki leczone zachowawczo
680 zł
1 360 zł
2 050 zł
2 050 zł
50
5 lat¹
Zapalenie rogówki, twardówki leczone zachowawczo
680 zł
1 360 zł
2 050 zł
2 050 zł
51
5 lat¹
Zapalenie błony naczyniowej oka leczone zachowawczo
680 zł
1 360 zł
2 050 zł
2 050 zł
52
5 lat¹
Choroba rogówki lub twardówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem laserowej korekcji wady wzroku)
53
5 lat¹
Choroba siatkówki leczona zachowawczo (z wyłączeniem zamknięcia światła tętnicy środkowej
siatkówki lub światła żyły środkowej siatkówki)
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
580 zł
1 160 zł
1 750 zł
1 750 zł
54
5 lat¹
Zamknięcie światła żyły środkowej siatkówki leczone zachowawczo
810 zł
1 620 zł
2 450 zł
2 450 zł
55
5 lat¹
Zamknięcie światła tętnicy środkowej siatkówki leczone zachowawczo
810 zł
1 620 zł
2 450 zł
2 450 zł
56
5 lat¹
Choroba siatkówki leczona operacyjnie (z wyłączeniem odwarstwienia siatkówki)
57
5 lat¹
Odwarstwienie siatkówki leczone operacyjnie
1 350 zł
2 700 zł
4 080 zł
4 080 zł
900 zł
1 790 zł
2 700 zł
2 700 zł
58
5 lat¹
Jaskra leczona zachowawczo
620 zł
1 230 zł
1 850 zł
1 850 zł
59
5 lat¹
Jaskra leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
800 zł
1 590 zł
2 400 zł
2 400 zł
60
5 lat¹
Jaskra leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
1 030 zł
2 060 zł
3 120 zł
3 120 zł
61
5 lat¹
Choroba dróg odprowadzających łzy leczona operacyjnie
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
62
5 lat¹
Choroba powieki leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu skóry, powieki oraz zmian
zwyrodnieniowych spojówki)
200 zł
400 zł
600 zł
600 zł
63
5 lat¹
Choroba zwyrodnieniowa spojówki leczona operacyjnie
300 zł
600 zł
900 zł
900 zł
64
5 lat³
Nowotwór łagodny powieki leczony operacyjnie
580 zł
1 160 zł
1 750 zł
1 750 zł
65
5 lat³
Nowotwór złośliwy powieki leczony operacyjnie
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
66
5 lat¹
Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony zachowawczo
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
67
5 lat³
Nowotwór złośliwy gałki ocznej leczony operacyjnie (z wyłączeniem jednoczesnego usunięcia
gałki ocznej)
1 390 zł
2 780 zł
4 200 zł
4 200 zł
68
5 lat³
Nowotwór złośliwy gałki ocznej i oczodołu leczony operacyjnie z usunięciem gałki ocznej i tkanek
oczodołu
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
OTOLARYNGOLOGIA
69
–
70
5 lat¹
71
–
72
5 lat¹
Postępowania medyczne
Uraz nosa leczony zachowawczo
200 zł
400 zł
600 zł
600 zł
Krwawienie z nosa leczone metodą zabiegową (z wyłączeniem polipa i urazu nosa)
330 zł
660 zł
1 000 zł
1 000 zł
Uraz nosa leczony operacyjnie
530 zł
1 060 zł
1 600 zł
1 600 zł
Przerost migdałków podniebiennych i/lub migdałka gardłowego leczony operacyjnie
580 zł
1 160 zł
1 750 zł
1 750 zł
73
5 lat¹
Zaburzenia równowagi pochodzenia błędnikowego leczone zachowawczo
420 zł
840 zł
1 270 zł
1 270 zł
74
5 lat¹
Zapalenie ucha środkowego leczone zachowawczo
530 zł
1 060 zł
1 600 zł
1 600 zł
75
5 lat¹
Zapalenie ucha środkowego leczone drenażem jamy bębenkowej
530 zł
1 060 zł
1 600 zł
1 600 zł
76
5 lat³
Zapalenie ucha środkowego leczone operacyjnie
780 zł
1 560 zł
2 340 zł
2 340 zł
77
5 lat³
Zapalenie ucha środkowego z uszkodzeniem kosteczek słuchowych leczone operacyjnie
78
5 lat³
Otoskleroza, perlak ucha środkowego leczone operacyjnie
1 460 zł
2 920 zł
4 400 zł
4 400 zł
760 zł
1 520 zł
2 290 zł
2 290 zł
79
5 lat¹
Choroba dziąsła, przyzębia leczone zachowawczo
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
80
5 lat¹
Choroba jamy ustnej leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej i liszaja płaskiego)
470 zł
930 zł
1 400 zł
1 400 zł
81
5 lat¹
Choroba jamy ustnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu jamy ustnej)
830 zł
1 650 zł
2 500 zł
2 500 zł
82
5 lat³
Choroba ślinianki leczona operacyjnie (z wyłączeniem całkowitego usunięcia ślinianki)
720 zł
1 430 zł
2 160 zł
2 160 zł
1 260 zł
2 510 zł
3 790 zł
3 790 zł
470 zł
930 zł
1 400 zł
1 400 zł
83
5 lat³
Choroba ślinianki leczona operacyjnie wraz z jej całkowitym usunięciem
84
5 lat¹
Choroba gardła lub krtani leczona zachowawczo
85
5 lat¹
Zapalenie nagłośni leczone zachowawczo
1 520 zł
3 040 zł
4 600 zł
4 600 zł
86
5 lat¹
Choroba gardła leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego gardła)
1 160 zł
2 310 zł
3 500 zł
3 500 zł
1 410 zł
2 810 zł
4 250 zł
4 250 zł
760 zł
1 520 zł
2 290 zł
2 290 zł
87
5 lat¹
Choroba krtani leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego krtani)
88
5 lat¹
Polip nosa, zapalenie lub nowotwór łagodny zatok obocznych nosa leczone operacyjnie
89
5 lat¹
Nowotwór złośliwy zatok obocznych nosa leczony operacyjnie
940 zł
1 870 zł
2 830 zł
2 830 zł
90
5 lat¹
Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony zachowawczo
550 zł
1 090 zł
1 650 zł
1 650 zł
91
5 lat¹
Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony zachowawczo
620 zł
1 240 zł
1 900 zł
1 900 zł
92
5 lat¹
Nowotwór łagodny jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki)
900 zł
1 800 zł
2 720 zł
2 720 zł
93
5 lat¹
Nowotwór złośliwy jamy ustnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem ślinianki)
1 170 zł
2 330 zł
3 520 zł
3 520 zł
94
5 lat¹
Nowotwór złośliwy jamy nosowej leczony operacyjnie (z wyłączeniem zatok)
1 700 zł
3 400 zł
5 150 zł
5 150 zł
1 870 zł
2 830 zł
2 830 zł
95
5 lat¹
Nowotwór lub choroba zapalna wyrostka sutkowatego kości skroniowej leczone operacyjnie
96
5 lat¹
Nowotwór złośliwy gardła leczony operacyjnie
3 960 zł
7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł
97
5 lat¹
Nowotwór złośliwy krtani leczony operacyjnie
4 570 zł
9 140 zł 13 840 zł 13 840 zł
2
940 zł
UKŁAD ODDECHOWY
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Postępowania medyczne
98
5 lat¹
Zapalenie oskrzeli leczone zachowawczo
99
5 lat¹
Zapalenie płuc leczone zachowawczo
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
1 090 zł
2 180 zł
3 300 zł
3 300 zł
100
5 lat¹
Choroba dróg oddechowych w trakcie diagnostyki wymagającej wykonania bronchoskopii
300 zł
600 zł
900 zł
900 zł
101
5 lat¹
Astma oskrzelowa leczona zachowawczo
800 zł
1 590 zł
2 400 zł
2 400 zł
102
5 lat¹
Przewlekła obturacyjna choroba płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem rozedmy płuc)
800 zł
1 590 zł
2 400 zł
2 400 zł
103
5 lat¹
Rozedma płuc leczona zachowawczo
860 zł
1 720 zł
2 600 zł
2 600 zł
104
5 lat¹
Rozedma płuc leczona operacyjnie
105
5 lat¹
Rozstrzenie oskrzeli leczone zachowawczo
980 zł
1 950 zł
2 950 zł
2 950 zł
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
106
5 lat¹
Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
1 980 zł
3 960 zł
6 000 zł
6 000 zł
107
5 lat¹
Rozstrzenie oskrzeli leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
2 810 zł
5 610 zł
8 500 zł
8 500 zł
108
–
Uraz klatki piersiowej ze stłuczeniem płuca lub złamaniem jednego lub więcej żeber leczony
zachowawczo (z wyłączeniem wielomiejscowych obrażeń ciała)
1 720 zł
3 440 zł
5 200 zł
5 200 zł
109
5 lat¹
Suche zapalenie opłucnej leczone zachowawczo
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
110
5 lat¹
Odma samoistna opłucnej leczona zachowawczo
830 zł
1 650 zł
2 500 zł
2 500 zł
111
5 lat¹
Odma samoistna opłucnej leczona drenażem ssącym opłucnowym lub płyn w jamie opłucnej leczony
drenażem chirurgicznym jamy opłucnej (z wyłączeniem ropniaka opłucnej)
980 zł
1 950 zł
2 950 zł
2 950 zł
112
5 lat¹
Ropniak jamy opłucnej leczony drenażem
1 040 zł
2 080 zł
3 150 zł
3 150 zł
113
5 lat¹
Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z niepowikłanym przebiegiem
leczenia
1 980 zł
3 960 zł
6 000 zł
6 000 zł
114
5 lat¹
Ropniak jamy opłucnej leczony operacyjnie z otwarciem klatki piersiowej z powikłanym przebiegiem
leczenia
2 810 zł
5 610 zł
8 500 zł
8 500 zł
9 000 zł
9 000 zł
115
5 lat¹
Ropień płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 970 zł
5 940 zł
116
5 lat¹
Ropień płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 300 zł
6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł
117
5 lat¹
Wysięk do jamy opłucnej leczony zachowawczo
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
118
5 lat¹
Choroba śródmiąższowa płuc leczona zachowawczo (z wyłączeniem włóknienia płuc i sarkoidozy)
910 zł
1 820 zł
2 750 zł
2 750 zł
119
5 lat¹
Włóknienie płuc leczone zachowawczo
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
120
5 lat¹
Sarkoidoza płuc leczona zachowawczo
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
121
5 lat¹
Nowotwór łagodny płuca leczony zachowawczo
122
5 lat³
Nowotwór łagodny płuca leczony operacyjnie
123
5 lat¹
Nowotwór złośliwy płuca leczony zachowawczo
124
5 lat¹
Nowotwór złośliwy płuca naciekający klatkę piersiową, przeponę lub śródpiersie – leczony
zachowawczo
750 zł
1 490 zł
2 250 zł
2 250 zł
2 810 zł
5 610 zł
8 500 zł
8 500 zł
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
1 820 zł
3 630 zł
5 500 zł
5 500 zł
9 000 zł
9 000 zł
125
5 lat³
Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 970 zł
5 940 zł
126
5 lat³
Nowotwór złośliwy płuca leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 630 zł
7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł
127
5 lat¹
Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
1 260 zł
2 510 zł
3 800 zł
3 800 zł
128
5 lat¹
Nowotwór łagodny ściany klatki piersiowej leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
1 980 zł
3 960 zł
6 000 zł
6 000 zł
9 000 zł
9 000 zł
129
5 lat¹
Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 970 zł
5 940 zł
130
5 lat¹
Nowotwór złośliwy śródpiersia leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 300 zł
6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł
131
5 lat¹
Choroba zakrzepowo-zatorowa płuca leczona zachowawczo (z wyłączeniem zatoru tętnicy płucnej
spowodowanego zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub miednicy małej)
1 090 zł
2 180 zł
3 300 zł
3 300 zł
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
132
5 lat¹
Niewydolność oddechowa (w tym obrzęk płuc) leczona z zastosowaniem wentylacji zastępczej
133
5 lat¹
Niewydolność oddechowa leczona operacyjnie przeszczepem płuca
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł
UKŁAD KRĄŻENIA
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
134
5 lat¹
Dolegliwości bólowe w klatce piersiowej w trakcie diagnostyki
330 zł
660 zł
1 000 zł
1 000 zł
135
5 lat³
Żylaki kończyny dolnej leczone operacyjnie
630 zł
1 260 zł
1 900 zł
1 900 zł
136
5 lat¹
Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyny dolnej, miednicy małej leczone zachowawczo
1 260 zł
2 510 zł
3 800 zł
3 800 zł
137
5 lat¹
Zator tętnicy płucnej spowodowany zapaleniem zakrzepowym żył głębokich kończyny dolnej lub
miednicy małej leczony zachowawczo
2 310 zł
4 620 zł
7 000 zł
7 000 zł
2 390 zł
4 770 zł
7 220 zł
7 220 zł
330 zł
660 zł
1 000 zł
1 000 zł
138
5 lat¹
Zapalenie zakrzepowe żył głębokich kończyn dolnych i miednicy małej, leczone operacyjnie
139
5 lat¹
Nadciśnienie tętnicze leczone zachowawczo
140
5 lat¹
Ciężkie nadciśnienie tętnicze ze zmianami w obrębie nerek i serca leczone zachowawczo
1 110 zł
2 220 zł
3 350 zł
3 350 zł
141
5 lat¹
Zapalenie osierdzia leczone zachowawczo
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
3 140 zł
6 270 zł
9 500 zł
9 500 zł
830 zł
1 650 zł
2 500 zł
2 500 zł
142
5 lat¹
Zapalenie mięśnia serca i wsierdzia leczone zachowawczo
143
5 lat¹
Choroba niedokrwienna serca leczona zachowawczo
144
5 lat¹
Ostry zespół wieńcowy leczony zachowawczo
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
145
5 lat/18 mies.²
Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową bez zastosowania
stentu
1 620 zł
3 240 zł
4 900 zł
4 900 zł
146
5 lat/18 mies.²
Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną wewnątrznaczyniową plastyką z zastosowaniem
stentu (z wyjątkiem stentu uwalniającego lek)
2 310 zł
4 620 zł
7 000 zł
7 000 zł
147
5 lat/18 mies.²
Zwężenie tętnicy wieńcowej leczone przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z użyciem stentu
uwalniającego lek
4 030 zł
8 060 zł 12 200 zł 12 200 zł
Niedrożność tętnicy wieńcowej leczona pomostowaniem tętnicy wieńcowej
6 340 zł 12 680 zł 19 200 zł 19 200 zł
148
5 lat/18 mies.²
149
5 lat¹
Zaburzenia rytmu serca (za wyjątkiem migotania i trzepotania przedsionków) leczone zachowawczo
730 zł
1 460 zł
2 190 zł
2 190 zł
150
5 lat¹
Migotanie i trzepotanie przedsionków leczone zachowawczo
550 zł
1 090 zł
1 650 zł
1 650 zł
3
UKŁAD KRĄŻENIA
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
9 000 zł
9 000 zł
151
5 lat¹
Zaburzenia rytmu serca leczone zabiegiem ablacji przezskórnej lub metodą CARTO
3 000 zł
6 000 zł
152
5 lat¹
Zaburzenia rytmu serca leczone operacją wszczepienia stymulatora serca
4 290 zł
8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł
153
5 lat¹
Zaburzenia rytmu serca leczone operacją implantacji automatycznego wszczepialnego kardiowerteradefibrylatora
4 950 zł
9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł
154
5 lat¹
Operacja wymiany stymulatora serca
4 290 zł
8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł
155
5 lat¹
Niedrożność naczyń obwodowych spowodowana zmianami miażdżycowymi leczona zachowawczo
(z wyłączeniem tętnicy mózgowej)
1 030 zł
2 050 zł
3 100 zł
3 100 zł
156
5 lat/18 mies.²
Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy
użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu
z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)
2 390 zł
4 770 zł
7 220 zł
7 220 zł
157
5 lat/18 mies.²
Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone przy
użyciu protezy naczyniowej lub przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu
z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy szyjnej i tętnicy wieńcowej)
2 970 zł
5 940 zł
9 000 zł
9 000 zł
158
5 lat/18 mies.²
Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone
operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy
szyjnej i tętnicy wieńcowej)
2 390 zł
4 770 zł
7 220 zł
7 220 zł
159
5 lat/18 mies.²
Niedrożność lub zwężenie naczyń tętniczych spowodowane zmianami miażdżycowymi leczone
operacyjnie w celu udrożnienia tętnicy z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem tętnicy
szyjnej i tętnicy wieńcowej)
2 970 zł
5 940 zł
9 000 zł
9 000 zł
160
5 lat¹
Tętniak aorty leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem stentu
5 120 zł 10 230 zł 15 500 zł 15 500 zł
161
5 lat¹
Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone przy użyciu protezy naczyniowej
4 950 zł
162
5 lat¹
Tętniak aorty, tętniak rozwarstwiający aorty leczone operacyjnie (z wyłączeniem leczenia przy użyciu
protezy naczyniowej lub przezskórnej plastyki wewnątrznaczyniowej z zastosowaniem stentu)
6 490 zł 12 980 zł 19 660 zł 19 660 zł
163
5 lat¹
Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z niepowikłanym przebiegiem
leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)
3 240 zł
6 470 zł
164
5 lat¹
Tętniak naczynia tętniczego leczony przy użyciu protezy naczyniowej z powikłanym przebiegiem
leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)
3 960 zł
7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł
165
5 lat¹
Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem
stentu z niepowikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)
3 300 zł
6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł
166
5 lat¹
Tętniak naczynia tętniczego leczony przezskórną plastyką wewnątrznaczyniową z zastosowaniem
stentu z powikłanym przebiegiem leczenia (z wyłączeniem aorty i tętnicy kręgowej)
4 130 zł
8 250 zł 12 500 zł 12 500 zł
9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł
9 800 zł
9 800 zł
167
5 lat¹
Wada nabyta zastawki trójdzielnej leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany zastawki)
5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 16 650 zł
168
5 lat¹
Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona operacyjnie (z wyłączeniem operacji wymiany
zastawki)
5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 16 650 zł
169
5 lat¹
Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki
z niepowikłanym przebiegiem leczenia
7 970 zł 15 940 zł 24 150 zł 24 150 zł
170
5 lat¹
Wada nabyta zastawki dwudzielnej (mitralnej) leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki
z powikłanym przebiegiem leczenia
9 900 zł 19 800 zł 30 000 zł 30 000 zł
171
5 lat¹
Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z niepowikłanym
przebiegiem leczenia
6 600 zł 13 200 zł 20 000 zł 20 000 zł
172
5 lat¹
Wada nabyta zastawki aortalnej leczona z zastosowaniem operacji wymiany zastawki z powikłanym
przebiegiem leczenia
8 250 zł 16 500 zł 25 000 zł 25 000 zł
173
5 lat¹
Niewydolność serca leczona przeszczepem serca
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł
UKŁAD POKARMOWY
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
174
5 lat¹
Dolegliwości związane ze schorzeniami przewodu pokarmowego w trakcie diagnostyki
330 zł
660 zł
1 000 zł
1 000 zł
175
5 lat¹
Zapalenie przełyku, błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo
720 zł
1 430 zł
2 160 zł
2 160 zł
176
5 lat¹
Polipy przełyku lub żołądka leczone endoskopowo
650 zł
1 290 zł
1 950 zł
1 950 zł
177
5 lat¹
Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczone zachowawczo z wykonaniem endoskopii
480 zł
960 zł
1 450 zł
1 450 zł
178
5 lat¹
Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy leczona operacyjnie
1 740 zł
3 470 zł
5 250 zł
5 250 zł
179
5 lat¹
Zwężenie odźwiernika leczone metodą endoskopową lub pyloroplastyką
1 420 zł
2 840 zł
4 300 zł
4 300 zł
180
5 lat¹
Krwawienie z żylaków przełyku lub żołądka leczone metodą endoskopową
780 zł
1 560 zł
2 350 zł
2 350 zł
181
5 lat¹
Żylaki przełyku lub żołądka leczone operacyjnie
910 zł
1 820 zł
2 750 zł
2 750 zł
182
5 lat¹
Zapalenie wyrostka robaczkowego leczone operacyjnie
183
5 lat¹
Zapalenie wyrostka robaczkowego powikłane rozlanym zapaleniem otrzewnej leczone operacyjnie
720 zł
1 430 zł
2 160 zł
2 160 zł
1 150 zł
2 290 zł
3 460 zł
3 460 zł
184
5 lat³
Przepuklina pachwinowa lub mosznowa leczona operacyjnie
610 zł
1 220 zł
1 840 zł
1 840 zł
185
5 lat³
Przepuklina udowa leczona operacyjnie
610 zł
1 220 zł
1 840 zł
1 840 zł
186
5 lat¹
Przepuklina nabyta rozworu przełykowego przepony leczona operacyjnie
840 zł
1 670 zł
2 520 zł
2 520 zł
187
5 lat¹
Przepuklina brzuszna leczona operacyjnie (z wyłączeniem przepuklin: rozworu przełykowego
przepony, pachwinowej, mosznowej i udowej)
790 zł
1 580 zł
2 380 zł
2 380 zł
188
5 lat¹
Żylaki odbytu leczone operacyjnie lub zabiegowo
830 zł
1 650 zł
2 500 zł
2 500 zł
189
5 lat¹
Szczelina odbytu, przetoka odbytu lub odbytnicy, ropień odbytu lub odbytnicy leczone operacyjnie
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
190
5 lat¹
Polipy jelita grubego leczone metodą endoskopową
520 zł
1 030 zł
1 550 zł
1 550 zł
191
5 lat¹
Choroba jelita grubego leczona operacyjne (z wyłączeniem nowotworu złośliwego)
1 490 zł
2 970 zł
4 500 zł
4 500 zł
192
5 lat¹
Choroba zapalna jelita leczona zachowawczo (z wyłączeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego)
1 060 zł
2 120 zł
3 200 zł
3 200 zł
193
5 lat¹
Zapalenie żołądkowo-jelitowe leczone zachowawczo
500 zł
1 000 zł
1 500 zł
1 500 zł
194
5 lat¹
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone zachowawczo
520 zł
1 030 zł
1 550 zł
1 550 zł
4
UKŁAD POKARMOWY
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
8 600 zł
8 600 zł
195
5 lat¹
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 840 zł
5 680 zł
196
5 lat¹
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 960 zł
7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł
197
5 lat¹
Niedrożność jelit leczona zachowawczo
1 160 zł
2 310 zł
3 500 zł
3 500 zł
198
5 lat¹
Zrosty jelitowe leczone operacyjnie
1 490 zł
2 970 zł
4 500 zł
4 500 zł
199
5 lat¹
Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z niepowikłanym
przebiegiem leczenia
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
200
5 lat¹
Niedrożność lub martwica jelita leczona operacyjnie wraz z częściową resekcją jelita z powikłanym
przebiegiem leczenia
1 980 zł
3 960 zł
6 000 zł
6 000 zł
201
5 lat¹
Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 150 zł
4 290 zł
6 500 zł
6 500 zł
202
5 lat¹
Ostre niedokrwienie jelita leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
2 970 zł
5 940 zł
9 000 zł
9 000 zł
203
5 lat¹
Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z niepowikłanym przebiegiem
leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)
2 970 zł
5 940 zł
9 000 zł
9 000 zł
204
5 lat¹
Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie bez wykonania ileostomii z powikłanym przebiegiem
leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)
3 960 zł
7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł
205
5 lat¹
Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z niepowikłanym przebiegiem
leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)
3 550 zł
7 090 zł 10 730 zł 10 730 zł
206
5 lat¹
Choroba jelita cienkiego leczona operacyjnie z wykonaniem ileostomii z powikłanym przebiegiem
leczenia (z wyłączeniem ostrego niedokrwienia jelit i zrostów jelitowych oraz ich powikłań)
4 950 zł
9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł
207
5 lat¹
Nowotwór złośliwy przewodu pokarmowego leczony zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu
złośliwego jamy ustnej i gardła)
1 400 zł
2 800 zł
4 240 zł
4 240 zł
208
5 lat¹
Zwężenie przełyku spowodowane chorobą nowotworową leczone metodą endoskopową
800 zł
1 590 zł
2 400 zł
2 400 zł
209
5 lat¹
Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 620 zł
5 230 zł
7 920 zł
7 920 zł
3 630 zł
210
5 lat¹
Nowotwór złośliwy przełyku leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
211
5 lat¹
Nowotwór złośliwy żołądka leczony zachowawczo z wykonaniem endoskopii
212
5 lat¹
Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł
830 zł
1 650 zł
2 500 zł
2 500 zł
2 840 zł
5 680 zł
8 600 zł
8 600 zł
213
5 lat¹
Nowotwór złośliwy żołądka leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 960 zł
7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł
214
5 lat¹
Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z niepowikłanym
przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)
2 970 zł
5 940 zł
215
5 lat¹
Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie bez wykonania kolostomii z powikłanym
przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)
4 100 zł
8 190 zł 12 400 zł 12 400 zł
216
5 lat¹
Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z niepowikłanym
przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)
3 550 zł
7 090 zł 10 730 zł 10 730 zł
217
5 lat¹
Nowotwór złośliwy jelita grubego leczony operacyjnie z wykonaniem kolostomii z powikłanym
przebiegiem leczenia (z wyłączeniem nowotworu odbytniczo-odbytowego)
4 460 zł
8 910 zł 13 500 zł 13 500 zł
9 000 zł
8 600 zł
9 000 zł
218
5 lat¹
Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 840 zł
5 680 zł
219
5 lat¹
Nowotwór złośliwy odbytniczo-odbytowy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 960 zł
7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł
8 600 zł
220
5 lat¹
Zapalenie pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych leczone zachowawczo (z wyłączeniem
kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub dróg żółciowych)
900 zł
1 800 zł
2 700 zł
2 700 zł
221
5 lat¹
Kamica pęcherzyka żółciowego, zapalenie kamicze pęcherzyka żółciowego lub zapalenie kamicze dróg
żółciowych leczone zachowawczo
950 zł
1 900 zł
2 850 zł
2 850 zł
222
5 lat¹
Choroba trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczone endoskopową cholangiopankreatografią
wsteczną ECPW (z wyłączeniem nowotworu)
880 zł
1 750 zł
2 650 zł
2 650 zł
223
5 lat¹
Kamica pęcherzyka żółciowego lub kamica przewodowa leczone operacyjnie
1 100 zł
2 200 zł
3 300 zł
3 300 zł
224
5 lat¹
Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie bez wytworzenia zespolenia
1 980 zł
3 960 zł
6 000 zł
6 000 zł
4 720 zł
4 720 zł
225
5 lat¹
Ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo
1 560 zł
3 120 zł
226
5 lat¹
Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem
leczenia
3 700 zł
7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł
5 500 zł 10 990 zł 16 650 zł 16 650 zł
227
5 lat¹
Ostre zapalenie trzustki, pseudotorbiel trzustki leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
228
5 lat¹
Choroba wątroby leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego wątroby, stłuszczenia
wątroby, toksycznego i wirusowego zapalenia wątroby oraz marskości wątroby)
229
5 lat¹
Marskość wątroby leczona zachowawczo z wyłączeniem marskości pozapalnej (WZW) i toksycznej
230
5 lat¹
Krwiak wątroby leczony drenażem dróg żółciowych (z wyłączeniem urazu wielomiejscowego
narządów wewnętrznych)
930 zł
1 850 zł
2 800 zł
2 800 zł
1 850 zł
3 700 zł
5 600 zł
5 600 zł
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
8 500 zł
8 500 zł
231
5 lat¹
Ropień wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 810 zł
5 610 zł
232
5 lat¹
Ropień wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 700 zł
7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł
233
5 lat¹
Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 760 zł
5 520 zł
234
5 lat¹
Łagodna zmiana ogniskowa wątroby leczona operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 680 zł
7 360 zł 11 150 zł 11 150 zł
8 350 zł
6 000 zł
8 350 zł
235
5 lat¹
Nowotwór złośliwy wątroby leczony zachowawczo
1 980 zł
3 960 zł
236
5 lat¹
Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
3 700 zł
7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł
6 000 zł
237
5 lat¹
Nowotwór złośliwy wątroby leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
4 620 zł
9 240 zł 14 000 zł 14 000 zł
238
5 lat¹
Nowotwór złośliwy trzustki leczony zachowawczo
2 310 zł
4 620 zł
7 000 zł
7 000 zł
239
5 lat¹
Nowotwór złośliwy trzustki, wątroby lub dróg żółciowych leczony endoskopową
cholangiopankreatografią wsteczną (ECPW)
1 720 zł
3 440 zł
5 200 zł
5 200 zł
8 720 zł 13 200 zł 13 200 zł
240
5 lat¹
Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
4 360 zł
241
5 lat¹
Nowotwór złośliwy trzustki leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
5 280 zł 10 560 zł 16 000 zł 16 000 zł
242
5 lat¹
Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony zachowawczo
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
243
5 lat¹
Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem
zespolenia z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 550 zł
5 100 zł
7 720 zł
7 720 zł
244
5 lat¹
Nowotwór złośliwy pęcherzyka żółciowego leczony operacyjnie z jednoczesnym wytworzeniem
zespolenia z powikłanym przebiegiem leczenia
2 970 zł
5 940 zł
9 000 zł
9 000 zł
5
UKŁAD POKARMOWY
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
245
5 lat¹
Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
3 700 zł
7 400 zł 11 200 zł 11 200 zł
246
5 lat¹
Nowotwór złośliwy dróg żółciowych leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
4 460 zł
8 910 zł 13 500 zł 13 500 zł
247
5 lat¹
Niewydolność wątroby leczona przeszczepem wątroby
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
16 500 zł 33 000 zł 50 000 zł 50 000 zł
NARZĄD RUCHU
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
248
–
Złamanie kości ręki leczone zachowawczo
530 zł
1 060 zł
1 600 zł
1 600 zł
249
–
Złamanie trzonu kości przedramienia leczone zachowawczo
530 zł
1 060 zł
1 600 zł
1 600 zł
250
–
Złamanie trzonu kości ramiennej leczone zachowawczo
370 zł
740 zł
1 120 zł
1 120 zł
251
–
Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone zachowawczo
470 zł
930 zł
1 400 zł
1 400 zł
252
–
Złamanie kości stopy leczone zachowawczo
530 zł
1 060 zł
1 600 zł
1 600 zł
253
–
Złamanie trzonu kości podudzia lub kostek goleni leczone zachowawczo
370 zł
740 zł
1 120 zł
1 120 zł
1 290 zł
2 580 zł
3 900 zł
3 900 zł
880 zł
1 750 zł
2 640 zł
2 640 zł
254
–
Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone zachowawczo
255
–
Złamanie kości biodrowej leczone zachowawczo
256
–
Złamanie kości miednicy leczone zachowawczo
257
–
Złamanie kości kręgosłupa leczone zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa
w przebiegu choroby nowotworowej)
880 zł
1 750 zł
2 640 zł
2 640 zł
1 410 zł
2 810 zł
4 250 zł
4 250 zł
258
–
Złamanie kości ręki leczone operacyjnie
770 zł
1 540 zł
2 320 zł
2 320 zł
259
–
Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
710 zł
1 420 zł
2 150 zł
2 150 zł
260
–
Złamanie trzonu kości przedramienia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
261
–
Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
950 zł
1 890 zł
2 860 zł
2 860 zł
1 260 zł
2 510 zł
3 790 zł
3 790 zł
262
–
Złamanie trzonu kości ramiennej leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
1 850 zł
3 690 zł
5 580 zł
5 580 zł
263
–
Złamanie kości obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
264
–
Złamanie kości stopy leczone operacyjnie
930 zł
1 860 zł
2 810 zł
2 810 zł
265
–
Złamanie kości kończyny dolnej w obrębie kostek goleni leczone operacyjnie
910 zł
1 820 zł
2 750 zł
2 750 zł
266
–
Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
1 260 zł
2 510 zł
3 790 zł
3 790 zł
267
–
Złamanie trzonu kości podudzia leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
1 850 zł
3 690 zł
5 580 zł
5 580 zł
268
–
Złamanie trzonu lub końca bliższego kości udowej leczone operacyjnie
2 480 zł
4 960 zł
7 510 zł
7 510 zł
269
–
Złamanie panewki stawu biodrowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki)
3 110 zł
6 210 zł
9 400 zł
9 400 zł
270
–
Złamanie kości obręczy kończyny dolnej leczone operacyjnie
1 490 zł
2 970 zł
4 500 zł
4 500 zł
271
–
Złamanie wielomiejscowe kości kończyny górnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone
operacyjnie
2 150 zł
4 290 zł
6 500 zł
6 500 zł
272
–
Złamanie wielomiejscowe kości kończyny dolnej z uszkodzeniem struktur stawowych leczone
operacyjnie
3 300 zł
6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł
7 260 zł 14 520 zł 22 000 zł 22 000 zł
273
–
Złamanie z przemieszczeniem kości obu kończyn dolnych leczone operacyjnie
274
–
Złamanie kości twarzoczaszki leczone zachowawczo
470 zł
940 zł
1 410 zł
1 410 zł
275
–
Złamanie kości żuchwy leczone operacyjnie
680 zł
1 360 zł
2 050 zł
2 050 zł
276
–
Złamanie kości szczęki leczone operacyjnie
1 230 zł
2 460 zł
3 720 zł
3 720 zł
277
–
Złamanie kości twarzoczaszki bez urazu oczodołu leczone operacyjnie (z wyłączeniem złamania kości
żuchwy)
1 080 zł
2 150 zł
3 250 zł
3 250 zł
278
–
Złamanie kości twarzoczaszki z urazem oczodołu leczone operacyjnie
2 720 zł
5 440 zł
8 240 zł
8 240 zł
279
–
Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 810 zł
5 610 zł
8 500 zł
8 500 zł
Złamanie kości kręgosłupa wskutek urazu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 500 zł
280
–
281
5 lat¹
Osteoporoza bez złamań osteoporotycznych leczona zachowawczo
282
5 lat¹
Osteoporoza ze złamaniami osteoporotycznymi leczona operacyjnie (z wyłączeniem złamania
osteoporotycznego trzonów kręgów)
6 990 zł 10 590 zł 10 590 zł
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
8 500 zł
8 500 zł
283
5 lat/18 mies.²
Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 810 zł
5 610 zł
284
5 lat/18 mies.²
Złamanie osteoporotyczne trzonów kręgów leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 500 zł
6 990 zł 10 590 zł 10 590 zł
285
–
Urazowe zwichnięcie stawu biodrowego leczone zachowawczo
730 zł
1 460 zł
2 200 zł
2 200 zł
286
–
Urazowe uszkodzenie mięśnia obręczy kończyny dolnej leczone zachowawczo
730 zł
1 460 zł
2 200 zł
2 200 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
287
–
Uraz odcinka szyjnego kręgosłupa leczony zachowawczo (z wyłączeniem złamania kości kręgosłupa)
288
–
Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką częściową
990 zł
3 630 zł
7 260 zł 11 000 zł 11 000 zł
8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł
289
–
Złamanie struktur kostnych stawu biodrowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą
4 290 zł
290
–
Złamanie struktur kostnych stawu kolanowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą
6 080 zł 12 150 zł 15 000 zł 15 000 zł
291
–
Złamanie struktur kostnych stawu ramiennego leczone endoprotezoplastyką całkowitą
6 080 zł 12 150 zł 16 000 zł 16 000 zł
292
–
Złamanie struktur kostnych stawu łokciowego leczone endoprotezoplastyką całkowitą
4 620 zł
9 240 zł 14 000 zł 14 000 zł
293
–
Urazowe uszkodzenie struktur stawu łokciowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem
endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
294
–
Urazowe uszkodzenie struktur stawu obręczy kończyny górnej leczone operacyjnie (z wyłączeniem
endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
295
–
Urazowe uszkodzenie struktur stawu ręki leczone operacyjnie
650 zł
1 290 zł
1 950 zł
1 950 zł
296
–
Urazowe uszkodzenie struktur stawu promieniowo-nadgarstkowego leczone operacyjnie
770 zł
1 540 zł
2 320 zł
2 320 zł
297
–
Urazowe uszkodzenie struktur stawu stopy leczone operacyjnie
298
–
Urazowe uszkodzenie struktur stawu skroniowo-żuchwowego leczone operacyjnie
299
5 lat³
6
Nabyte zniekształcenie koślawego palucha leczone operacyjnie
930 zł
1 860 zł
2 810 zł
2 810 zł
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
NARZĄD RUCHU
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
300
5 lat³
Postępowania medyczne
Nabyte zniekształcenie palców stopy leczone operacyjnie (z wyłączeniem zniekształcenia koślawego
palucha)
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
830 zł
1 650 zł
2 500 zł
2 500 zł
4 950 zł
7 500 zł
7 500 zł
301
5 lat¹
Pourazowa różnica w długości kości leczona operacyjnie metodą Ilizarowa
2 480 zł
302
5 lat¹
Boczne skrzywienie kręgosłupa leczone operacyjnie z zastosowaniem implantów
7 530 zł 15 050 zł 22 800 zł 22 800 zł
303
5 lat¹
Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone zachowawczo
1 750 zł
3 490 zł
5 280 zł
5 280 zł
304
5 lat¹
Zakażenie w obrębie układu kostnego leczone operacyjnie
3 140 zł
6 270 zł
9 500 zł
9 500 zł
305
5 lat¹
Zakażenie stawu lub tkanek okołostawowych narządu ruchu leczone zachowawczo (za wyjątkiem
boreliozy)
1 530 zł
3 050 zł
4 620 zł
4 620 zł
306
5 lat¹
Jałowa martwica kości leczona zachowawczo
1 260 zł
2 510 zł
3 800 zł
3 800 zł
307
5 lat¹
Jałowa martwica kości leczona operacyjnie
1 820 zł
3 630 zł
5 500 zł
5 500 zł
308
5 lat¹
Zapalenie stawów w przebiegu układowej choroby tkanki łącznej leczone zachowawczo
(z wyłączeniem reumatoidalnego zapalenia stawów i seronegatywnych spondyloartropatii)
1 280 zł
2 550 zł
3 850 zł
3 850 zł
309
5 lat¹
Choroba reumatyczna leczona zachowawczo (z wyłączeniem choroby reumatycznej serca)
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
310
5 lat¹
Reumatoidalne zapalenie stawów leczone zachowawczo
1 420 zł
2 840 zł
4 300 zł
4 300 zł
311
5 lat³
Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu kolanowego leczone operacyjnie
(z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)
1 100 zł
2 200 zł
3 330 zł
3 330 zł
312
5 lat³
Choroba zwyrodnieniowa stawu obręczy kończyny górnej leczona operacyjnie
(z wyłączeniem endoprotezoplastyki i artroskopii leczniczej)
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
313
5 lat¹
Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone
zachowawczo (z wyłączeniem stawu biodrowego)
530 zł
1 060 zł
1 600 zł
1 600 zł
314
5 lat¹
Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą
artroskopii operacyjnej (z wyłączeniem artroskopii diagnostycznej oraz artroskopii operacyjnej
z użyciem implantów mocujących)
700 zł
1 390 zł
2 100 zł
2 100 zł
315
5 lat¹
Choroba zwyrodnieniowa lub urazowe uszkodzenie struktur stawu narządu ruchu leczone metodą
artroskopii operacyjnej z użyciem implantów mocujących
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
316
5 lat³
Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona operacyjnie (z wyłączeniem endoprotezoplastyki
i artroskopii leczniczej)
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
1 060 zł
2 120 zł
3 200 zł
3 200 zł
910 zł
1 820 zł
2 750 zł
2 750 zł
317
5 lat¹
Usunięcie materiału zespalającego z miednicy lub kości udowej
318
5 lat¹
Usunięcie materiału zespalającego (z wyłączeniem miednicy i kości udowej)
319
5 lat¹
Choroba układu mięśniowego leczona zachowawczo (z wyłączeniem mięśnia obręczy kończyny dolnej)
320
5 lat¹
Choroba układu mięśniowego lub urazowe uszkodzenie mięśnia leczone operacyjnie
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
1 090 zł
2 180 zł
3 300 zł
3 300 zł
321
–
Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości ramienia leczona operacyjnie
2 810 zł
5 610 zł
8 490 zł
8 490 zł
322
–
Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości nadgarstka leczona operacyjnie
1 390 zł
2 780 zł
4 200 zł
4 200 zł
323
–
Amputacja urazowa kończyny górnej w obrębie palców ręki leczona operacyjnie
324
–
Amputacja urazowa kończyny górnej na wysokości łokcia leczona operacyjnie
800 zł
1 600 zł
2 400 zł
2 400 zł
2 180 zł
4 360 zł
6 600 zł
6 600 zł
325
–
Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości biodra i uda leczona operacyjnie
2 810 zł
5 610 zł
8 490 zł
8 490 zł
326
–
Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości kolana leczona operacyjnie
2 180 zł
4 360 zł
6 600 zł
6 600 zł
5 000 zł
5 000 zł
327
–
328
5 lat³
Amputacja urazowa kończyny dolnej na wysokości stopy leczona operacyjnie
1 650 zł
3 300 zł
Amputacja kończyny dolnej z powodu stopy cukrzycowej
3 680 zł
7 350 zł 11 130 zł 11 130 zł
329
5 lat³
Zakażenie w obrębie kikuta kończyny leczone operacyjnie
2 150 zł
4 290 zł
6 490 zł
6 490 zł
330
5 lat¹
Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony zachowawczo (z wyłączeniem kości kręgosłupa)
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
4 700 zł
4 700 zł
331
5 lat¹
Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony zachowawczo
1 560 zł
3 110 zł
332
5 lat¹
Nowotwór złośliwy kości kręgosłupa leczony operacyjnie
3 500 zł
6 990 zł 10 590 zł 10 590 zł
333
5 lat¹
Nowotwór złośliwy tkanki kostnej leczony operacyjnie (z wyłączeniem kości kręgosłupa)
1 820 zł
3 630 zł
5 500 zł
5 500 zł
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
334
5 lat¹
1 440 zł
1 440 zł
SKÓRA
Postępowania medyczne
Nowotwór łagodny skóry, zniekształcenia bliznowate leczone operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu
sutka, nowotworu powieki, torbieli włosowej oraz znamion barwnikowych)
480 zł
960 zł
335
5 lat¹
Choroba alergiczna skóry leczona zachowawczo
400 zł
800 zł
1 200 zł
1 200 zł
336
5 lat¹
Choroba ropna skóry, choroba wirusowa skóry, choroba pęcherzowa skóry leczone zachowawczo
740 zł
1 480 zł
2 240 zł
2 240 zł
337
5 lat¹
Rana otwarta skóry zaopatrzona chirurgicznie
338
5 lat³
Owrzodzenie podudzi leczone operacyjnie (z wyłączeniem owrzodzeń w przebiegu cukrzycy)
520 zł
1 030 zł
1 560 zł
1 560 zł
2 970 zł
5 940 zł
9 000 zł
9 000 zł
12 000 zł
339
5 lat³
Owrzodzenie podudzi w przebiegu cukrzycy leczone operacyjnie
3 960 zł
7 920 zł
12 000 zł
340
5 lat¹
Skórna odmiana liszaja rumieniowatego, twardzina skóry (skleroderma) leczone zachowawczo
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
341
5 lat¹
Rumień guzowaty, martwicze zapalenie skóry leczone zachowawczo
1 390 zł
2 780 zł
4 200 zł
4 200 zł
1 310 zł
2 610 zł
3 950 zł
3 950 zł
500 zł
990 zł
1 500 zł
1 500 zł
342
5 lat¹
Choroba wynikająca z nadmiernego i nieprawidłowego rogowacenia leczona zachowawczo
343
5 lat¹
Liszaj płaski leczony zachowawczo
344
5 lat¹
Torbiel włosowa leczona operacyjnie
520 zł
1 030 zł
1 560 zł
1 560 zł
345
5 lat¹
Nowotwór złośliwy sutka leczony zachowawczo
530 zł
1 060 zł
1 600 zł
1 600 zł
346
5 lat³
Nowotwór łagodny sutka leczony operacyjnie
730 zł
1 460 zł
2 200 zł
2 200 zł
347
5 lat³
Choroba sutka leczona operacyjnie (z wyłączeniem nowotworu złośliwego i łagodnego)
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
348
5 lat³
Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych
349
5 lat³
Nowotwór złośliwy sutka leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
1 980 zł
3 960 zł
6 000 zł
6 000 zł
350
5 lat¹
Nowotwór złośliwy skóry tułowia, głowy lub twarzy leczony operacyjnie
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
351
5 lat³
Nowotwór złośliwy skóry kończyny górnej leczony operacyjnie
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
352
5 lat³
Nowotwór złośliwy skóry kończyny dolnej leczony operacyjnie
1 490 zł
2 970 zł
4 500 zł
4 500 zł
7
ENDOKRYNOLOGIA
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
353
5 lat¹
Cukrzyca leczona zachowawczo (z wyłączeniem cukrzycy ciężarnych)
1 130 zł
2 250 zł
3 400 zł
3 400 zł
354
5 lat¹
Śpiączka cukrzycowa leczona zachowawczo
1 390 zł
2 780 zł
4 200 zł
4 200 zł
355
5 lat¹
Zaburzenia w układzie wydzielania wewnętrznego leczone zachowawczo
356
5 lat¹
Choroba tarczycy leczona operacyjnie
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
1 760 zł
3 520 zł
5 320 zł
5 320 zł
6 370 zł
6 370 zł
357
5 lat¹
Choroba przytarczyc leczona operacyjnie
2 110 zł
4 210 zł
358
5 lat¹
Choroba przysadki leczona operacyjnie
3 800 zł
7 590 zł 11 500 zł 11 500 zł
359
5 lat¹
Nadczynność kory nadnercza w przebiegu zespołu Cushinga lub zespołu Conna leczona operacyjnie
2 400 zł
4 790 zł
7 250 zł
7 250 zł
360
5 lat³
Nowotwór złośliwy nadnercza leczony operacyjnie
2 450 zł
4 890 zł
7 400 zł
7 400 zł
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
Układ moczowy
Postępowania medyczne
361
5 lat¹
Dolegliwości związane ze schorzeniami układu moczowego w trakcie diagnostyki
430 zł
860 zł
1 300 zł
1 300 zł
362
5 lat¹
Zakażenie układu moczowego leczone zachowawczo (z wyłączeniem gruźlicy układu moczowego)
400 zł
800 zł
1 200 zł
1 200 zł
363
5 lat¹
Kamica układu moczowego leczona zachowawczo bez ESWL (niezależnie od umiejscowienia kamienia)
520 zł
1 030 zł
1 550 zł
1 550 zł
364
5 lat¹
Kamica układu moczowego leczona falą uderzeniową generowaną pozaustrojowo (ESWL)
(niezależnie od umiejscowienia kamienia)
830 zł
1 650 zł
2 500 zł
2 500 zł
365
5 lat¹
Kamica układu moczowego leczona metodami endoskopowymi (URSL lub PCNL)
(niezależnie od umiejscowienia kamienia)
910 zł
1 820 zł
2 750 zł
2 750 zł
366
5 lat¹
Choroba pęcherza moczowego leczona z zastosowaniem cystostomii (z wyłączeniem nowotworu
złośliwego)
1 820 zł
3 630 zł
5 500 zł
5 500 zł
367
5 lat¹
Przewlekła niewydolność nerek leczona zachowawczo
1 260 zł
2 510 zł
3 800 zł
3 800 zł
368
5 lat¹
Ostra niewydolność nerek leczona dializą
2 020 zł
4 030 zł
6 100 zł
6 100 zł
369
5 lat¹
Choroba nerek, moczowodu lub pęcherza moczowego leczone operacyjnie (z wyłączeniem
nowotworu złośliwego, kamicy układu moczowego, przetok i gruźlicy układu moczowego)
2 340 zł
4 680 zł
7 090 zł
7 090 zł
370
5 lat¹
Choroba cewki moczowej leczona operacyjnie
1 270 zł
2 540 zł
3 840 zł
3 840 zł
371
5 lat¹
Nietrzymanie moczu leczone operacyjnie z wyłączeniem wypadania narządu rodnego
1 670 zł
3 340 zł
5 050 zł
5 050 zł
372
5 lat¹
Przetoka pęcherzowo-jelitowa, pęcherzowo-pochwowa, pęcherzowo-maciczna leczone operacyjnie
2 810 zł
5 610 zł
8 500 zł
8 500 zł
373
5 lat¹
Choroba nowotworowa układu moczowego leczona zachowawczo
1 130 zł
2 250 zł
3 400 zł
3 400 zł
374
5 lat¹
Nowotwór łagodny pęcherza moczowego leczony metodą endoskopową
1 080 zł
2 150 zł
3 250 zł
3 250 zł
375
5 lat¹
Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 780 zł
5 550 zł
8 400 zł
8 400 zł
376
5 lat¹
Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
3 610 zł
7 210 zł 10 920 zł 10 920 zł
377
5 lat¹
Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie
wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z niepowikłanym
przebiegiem leczenia
3 470 zł
6 930 zł 10 500 zł 10 500 zł
378
5 lat¹
Nowotwór złośliwy pęcherza moczowego o dużym zaawansowaniu miejscowym leczony operacyjnie
wraz z jednoczesnym wycięciem pęcherza moczowego z narządami nacieczonymi z powikłanym
przebiegiem leczenia
4 490 zł
8 980 zł 13 600 zł 13 600 zł
379
5 lat³
Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
3 470 zł
6 930 zł 10 500 zł 10 500 zł
380
5 lat³
Nowotwór złośliwy nerki lub moczowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
4 490 zł
8 980 zł 13 600 zł 13 600 zł
381
5 lat¹
Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z niepowikłanym przebiegiem leczenia
6 600 zł 13 200 zł 20 000 zł 20 000 zł
382
5 lat¹
Niewydolność nerek leczona operacyjnie z przeszczepem nerki z powikłanym przebiegiem leczenia
7 920 zł 15 840 zł 24 000 zł 24 000 zł
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
383
5 lat¹
męskie narządy płciowe
Postępowania medyczne
Choroba moszny, jądra, najądrza lub prącia leczone zachowawczo (z wyłączeniem przepukliny
mosznowej lub chorób przenoszonych drogą płciową)
Poziom
I
550 zł
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
1 090 zł
1 650 zł
1 650 zł
384
5 lat¹
Zapalenie gruczołu krokowego leczone zachowawczo
850 zł
1 690 zł
2 550 zł
2 550 zł
385
5 lat¹
Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony zachowawczo
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
386
5 lat¹
Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
1 030 zł
2 050 zł
3 100 zł
3 100 zł
387
5 lat¹
Łagodny rozrost gruczołu krokowego leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
388
5 lat¹
Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
570 zł
1 140 zł
1 710 zł
1 710 zł
389
5 lat¹
Żylaki powrózka nasiennego leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
720 zł
1 440 zł
2 160 zł
2 160 zł
390
5 lat¹
Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu leczone operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem
leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka
nasiennego)
600 zł
1 190 zł
1 800 zł
1 800 zł
391
5 lat¹
Choroba moszny, jądra, najądrza lub nasieniowodu leczone operacyjnie z powikłanym przebiegiem
leczenia (z wyłączeniem nowotworu złośliwego jądra, przepukliny mosznowej i żylaków powrózka
nasiennego)
760 zł
1 520 zł
2 300 zł
2 300 zł
392
5 lat¹
Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych
730 zł
1 460 zł
2 200 zł
2 200 zł
393
5 lat¹
Nowotwór złośliwy prącia leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
394
5 lat³
Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych
395
5 lat³
Nowotwór złośliwy jądra leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów chłonnych
900 zł
1 790 zł
2 700 zł
2 700 zł
1 160 zł
2 310 zł
3 500 zł
3 500 zł
396
5 lat¹
Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony zachowawczo
330 zł
660 zł
1 000 zł
1 000 zł
397
5 lat¹
Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii
częściowej
1 750 zł
3 500 zł
5 300 zł
5 300 zł
398
5 lat¹
Nowotwór złośliwy gruczołu krokowego leczony operacyjnie z zastosowaniem prostatektomii
radykalnej
2 460 zł
4 920 zł
7 450 zł
7 450 zł
8
Żeńskie narządy płciowe
Poziom
I
Poziom
III
Poziom
IV
990 zł
1 500 zł
1 500 zł
610 zł
1 210 zł
1 830 zł
1 830 zł
330 zł
660 zł
1 000 zł
1 000 zł
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
399
5 lat¹
Choroba żeńskich narządów płciowych leczona zachowawczo (z wyłączeniem nowotworu złośliwego
jajnika, jajowodu lub macicy oraz niepłodności)
500 zł
400
5 lat¹
Choroba szyjki macicy leczona przy użyciu elektrokoagulacji, elektrokauteryzacji, elektrokonizacji,
krioterapii, laseroterapii
401
5 lat¹
Choroba żeńskich narządów płciowych leczona z zastosowaniem wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy
macicy (z wyłączeniem usunięcia ciąży obumarłej)
Postępowania medyczne
Poziom
II
402
5 lat¹
Choroba gruczołu Bartholina leczona zabiegowo
500 zł
1 000 zł
1 500 zł
1 500 zł
403
5 lat¹
Choroba żeńskich narządów płciowych leczona operacyjnie (z wyłączeniem chorób nowotworowych,
obniżenia i wypadania żeńskich narządów płciowych oraz niepłodności)
800 zł
1 590 zł
2 400 zł
2 400 zł
404
5 lat¹
Obniżenie i wypadanie żeńskich narządów płciowych leczone operacyjnie
1 390 zł
2 780 zł
4 200 zł
4 200 zł
405
5 lat¹
Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo
1 260 zł
2 510 zł
3 800 zł
3 800 zł
406
5 lat¹
Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony zachowawczo
407
5 lat³
Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
630 zł
1 260 zł
1 900 zł
1 900 zł
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
408
5 lat³
Nowotwór łagodny jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
1 590 zł
3 170 zł
4 800 zł
4 800 zł
409
5 lat³
Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów
chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia
1 410 zł
2 810 zł
4 250 zł
4 250 zł
410
5 lat³
Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów
chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
411
5 lat³
Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów
chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia
2 020 zł
4 030 zł
6 100 zł
6 100 zł
412
5 lat³
Nowotwór złośliwy jajnika lub jajowodu leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów
chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia
2 310 zł
4 620 zł
7 000 zł
7 000 zł
413
5 lat¹
Nowotwór złośliwy macicy, sromu lub pochwy leczony zachowawczo
414
5 lat¹
Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z niepowikłanym przebiegiem leczenia
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
1 340 zł
2 680 zł
4 050 zł
4 050 zł
415
5 lat¹
Nowotwór łagodny macicy leczony operacyjnie z powikłanym przebiegiem leczenia
1 590 zł
3 170 zł
4 800 zł
4 800 zł
416
5 lat¹
Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie bez jednoczesnego wycięcia węzłów
chłonnych
1 420 zł
2 840 zł
4 300 zł
4 300 zł
417
5 lat¹
Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów
chłonnych z niepowikłanym przebiegiem leczenia
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
418
5 lat¹
Nowotwór złośliwy trzonu lub szyjki macicy leczony operacyjnie z jednoczesnym wycięciem węzłów
chłonnych z powikłanym przebiegiem leczenia
1 980 zł
3 960 zł
6 000 zł
6 000 zł
419
5 lat¹
Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie bez wycięcia węzłów chłonnych
2 230 zł
4 460 zł
6 750 zł
6 750 zł
420
5 lat¹
Nowotwór złośliwy sromu lub pochwy leczony operacyjnie z wycięciem węzłów chłonnych
2 810 zł
5 610 zł
8 500 zł
8 500 zł
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
421
5 lat¹
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
hematologia
Postępowania medyczne
Zaburzenie hemostazy, skaza krwotoczna leczone zachowawczo (z wyłączeniem dziedzicznych
zaburzeń krzepnięcia krwi, zakrzepicy i wtórnej małopłytkowości spowodowanej chorobą rozrostową
układu krwiotwórczego lub będącej wynikiem leczenia chemio- i/lub radioterapii)
990 zł
422
5 lat¹
Choroba hematologiczna wymagająca operacyjnego usunięcia śledziony
1 650 zł
3 300 zł
5 000 zł
5 000 zł
423
5 lat¹
Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone
zachowawczo (z wyłączeniem przewlekłej białaczki)
2 180 zł
4 360 zł
6 600 zł
6 600 zł
424
5 lat¹
Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone
operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym
przebiegiem leczenia
11 550 zł 23 100 zł 35 000 zł 35 000 zł
425
5 lat¹
Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone
operacyjnie autologicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym
przebiegiem leczenia
13 200 zł 26 400 zł 40 000 zł 40 000 zł
426
5 lat¹
Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone
operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z niepowikłanym
przebiegiem leczenia
11 550 zł 23 100 zł 35 000 zł 35 000 zł
427
5 lat¹
13 200 zł 26 400 zł 40 000 zł 40 000 zł
Choroba rozrostowa układu krwiotwórczego i limfatycznego, zespół mielodysplastyczny leczone
operacyjnie allogenicznym przeszczepieniem komórek macierzystych szpiku z powikłanym przebiegiem
leczenia
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
traumatologia
Postępowania medyczne
428
–
Oparzenia powierzchowne I/II stopnia leczone zachowawczo
429
–
Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone zachowawczo
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
990 zł
1 980 zł
3 000 zł
3 000 zł
1 820 zł
3 630 zł
5 500 zł
5 500 zł
5 340 zł
8 010 zł
8 010 zł
430
–
Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone operacyjnie bez wykonania przeszczepu skóry
2 670 zł
431
–
Oparzenia głębokie II/III stopnia leczone operacyjnie z wykonaniem przeszczepu skóry
7 260 zł 14 520 zł 22 000 zł 22 000 zł
432
–
Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny górnej wywołana urazem leczona operacyjnie
900 zł
1 790 zł
2 700 zł
2 700 zł
433
–
Rozległa utrata lub martwica skóry kończyny dolnej wywołana urazem leczona operacyjnie
1 760 zł
3 520 zł
5 320 zł
5 320 zł
3 340 zł
434
–
Rozległa utrata lub martwica skóry tułowia lub szyi wywołana urazem leczona operacyjnie
435
–
Uraz głowy ze wstrząsem mózgu leczony zachowawczo
436
–
Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy bez obecności stłuczeń mózgu i zmian pourazowych kości
czaszki leczony operacyjnie
6 680 zł 10 120 zł 10 120 zł
660 zł
1 320 zł
2 000 zł
2 000 zł
2 480 zł
4 950 zł
7 500 zł
7 500 zł
9
traumatologia
Poziom
I
Poziom
II
Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu bez złamań kości czaszki
leczony operacyjnie
3 300 zł
6 600 zł 10 000 zł 10 000 zł
–
Ostry pourazowy krwiak śródczaszkowy z obecnością stłuczeń mózgu i złamań kości czaszki leczony
operacyjnie
3 960 zł
7 920 zł 12 000 zł 12 000 zł
439
–
Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) nie wymagający
pobytu na oddziale intensywnej terapii
1 320 zł
2 640 zł
4 000 zł
4 000 zł
440
–
Uraz wielonarządowy leczony zachowawczo (z wyłączeniem urazu narządu ruchu) wymagający
pobytu na oddziale intensywnej terapii
2 640 zł
5 280 zł
8 000 zł
8 000 zł
441
–
Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony
zachowawczo nie wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii
1 380 zł
2 760 zł
4 140 zł
4 140 zł
442
–
Uraz głowy lub klatki piersiowej z jednoczesnym urazem wielomiejscowym narządu ruchu leczony
zachowawczo wymagający pobytu na oddziale intensywnej terapii
2 760 zł
5 520 zł
8 360 zł
8 360 zł
9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
437
–
438
Postępowania medyczne
Poziom
III
Poziom
IV
443
–
Uraz wielonarządowy leczony operacyjnie (z wyłączeniem urazu narządu ruchu)
4 950 zł
444
–
Uraz wielonarządowy z zespołem ostrej niewydolności oddechowej leczony na oddziale intensywnej
terapii
9 410 zł 18 810 zł 28 500 zł 28 500 zł
II. Postępowania medyczne typu B
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
445
5 lat³
Choroba zwyrodnieniowa stawu ramiennego leczona endoprotezoplastyką całkowitą
5 280 zł 10 560 zł 16 000 zł 16 000 zł
446
5 lat³
Choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą
4 620 zł
9 240 zł 14 000 zł 14 000 zł
447
5 lat³
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą
4 290 zł
8 580 zł 13 000 zł 13 000 zł
448
5 lat³
Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego leczona endoprotezoplastyką całkowitą
4 950 zł
9 900 zł 15 000 zł 15 000 zł
Poziom
I
Poziom
II
III. Postępowania medyczne typu C
Nr
poz.
Okres ograniczenia
odpowiedzialności
Postępowania medyczne
Poziom
III
Poziom
IV
449
–
Poród fizjologiczny
0
0
0
1 000 zł
450
–
Cięcie cesarskie
0
0
0
1 500 zł
451
–
Poród drogami natury z powikłaniami lub cięcie cesarskie z powikłaniami
0
0
0
2 000 zł
5 lat – 5 lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa – po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego – na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne
1
5 lat/18 mies.2 – 5 lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa – po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego – na wypłatę świadczenia za takie samo
postępowanie medyczne dotyczące tej samej struktury wielokrotnie występującej i 18 miesięcy ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa na wypłatę świadczenia związanego
z taką samą strukturą, anatomicznie inaczej położoną
5 lat3 – 5 lat ograniczenia odpowiedzialności Towarzystwa – po wypłacie świadczenia z tytułu opisanego postępowania medycznego – na wypłatę świadczenia za takie samo postępowanie medyczne, liczonych odrębnie dla lewego i prawego z narządów położonych symetrycznie
IV. Postępowania medyczne typu D
Nr
poz.
Postępowania medyczne
452 Postępowanie medyczne typu D
Poziom
I
500 zł
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
1 000 zł
1 500 zł
1 500 zł
V. Dodatkowe zdarzenia ubezpieczeniowe
Nr
poz.
Typ dodatkowego
zdarzenia
453
typ 1
Medyczne zalecenie poddania się chemio-, radio- lub dializoterapii w związku z przeprowadzonym
postępowaniem medycznym typu A zastosowanym w leczeniu choroby nowotworowej lub choroby
nerek
454
typ 1
Stacjonarne leczenie rehabilitacyjne w związku z zespołem ostrego niedokrwienia serca/zawałem serca/
operacją serca/udarem mózgu, odbyte w sanatorium/szpitalu uzdrowiskowym/stacjonarnym zakładzie
rehabilitacji, w okresie 12 miesięcy od ostatniego dnia hospitalizacji, podczas której przeprowadzono
postępowanie medyczne typu A w związku z powyższymi schorzeniami
455
typ 1
Postępowanie medyczne typu A lub typu B przeprowadzone na rzecz ubezpieczonego, który
w ostatnim dniu hospitalizacji, podczas której przeprowadzono to postępowanie medyczne,
nie ukończył 18. roku życia4
Opis dodatkowego zdarzenia ubezpieczeniowego
Wysokość świadczenia
ryczałtowego/lekowego
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
600 zł
1 200 zł
1 800 zł
1 800 zł
1 000 zł
2 000 zł
3 000 zł
3 000 zł
100 zł
150 zł
150 zł
50 zł
za każdy dzień hospitalizacji
ubezpieczonego, łącznie nie więcej niż
250 zł
500 zł
750 zł
456
typ 2
Postępowanie medyczne typu A zastosowane w leczeniu zachowawczym, za wyjątkiem
zachowawczego leczenia nowotworu złośliwego
600 zł
457
typ 2
Postępowanie medyczne typu A lub typu B zastosowane w leczeniu operacyjnym/zabiegowym,
za wyjątkiem operacyjnego leczenia nowotworu złośliwego
300 zł
10
750 zł
Nr
poz.
Typ dodatkowego
zdarzenia
458
typ 2
Opis dodatkowego zdarzenia ubezpieczeniowego
Poziom
I
Postępowanie medyczne typu A zastosowane w leczeniu nowotworu złośliwego
Zakwalifikowanie ubezpieczonego przez Narodowy Fundusz Zdrowia do onkologicznego programu
zdrowotnego albo programu chemioterapii niestandardowej
4
Wysokość świadczenia
ryczałtowego/lekowego
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
2 000 zł
dodatkowo 10 000 zł
– świadczenie to nie jest należne, jeżeli
Towarzystwo wypłaciło ubezpieczonemu
takie świadczenie w ramach którejkolwiek
umowy ubezpieczenia świadczenia
szpitalnego
dotyczy tylko umów dodatkowych zawieranych jako uzupełnienie umowy Ubezpieczenia Uniwersalnego – Nowa Perspektywa
VI. Limity wypłat
Nr
poz.
Postępowania medyczne
Poziom
I
Poziom
II
Poziom
III
Poziom
IV
459 Limit wypłat (bez świadczeń lekowych)
23 100 zł 46 200 zł 70 000 zł 70 000 zł
460 Limit wypłat (ze świadczeniami lekowymi)
27 720 zł 55 440 zł 84 000 zł 84 000 zł
Niniejszy załącznik został przyjęty uchwałą Zarządu Aviva Towarzystwa Ubezpieczeń na Życie Spółka Akcyjna z 25 września 2012 roku i wszedł w życie
5 listopada 2012 roku.
11
Aviva Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie SA
ul. Domaniewska 44, 02-672 Warszawa
infolinia: 801 888 444, tel. +48 22 557 44 44
e-mail: [email protected], www.aviva.pl
120312/GR/0912/25000