Torbiel galaretowata nerwu strzałkowego

PRACE KAZUISTYCZNE
Łukasz Janeczko1
Robert Chrzanowski1
Grzegorz Zieliński2
Grzegorz Jarosławski1
Torbiel galaretowata nerwu strzałkowego
– opis dwóch przypadków
Intraneural ganglion of the peroneal nerve
– two case reports
Oddział Ortopedii Szpitala im. J. Dietla
w Krakowie
Ordynator:
Dr med. Robert Chrzanowski
1
Klinika Neurochirurgii Wojskowego
Instytutu Medycznego,
Centralny Szpital Kliniczny MON
Kierownik:
Dr hab. n. med. prof. nadzw. WIM Andrzej Koziarski
2
Dodatkowe słowa kluczowe:
torbiel galaretowata
nerw strzałkowy
techniki mikrochirurgiczne
Additional key words:
intraneural ganglion
peroneal nerve
microsurgical techniques
Adres do korespondencji:
Dr med. Robert Chrzanowski
Oddział Ortopedii Szpitala im. J. Dietla
Al. Focha 33
Przegląd Lekarski 2014 / 71 / 4
W pracy opisano dwa przypadki
leczonej torbieli galaretowatej o rzadkiej lokalizacji - w nerwie strzałkowym.
Obraz kliniczny różnił się u obu pacjentów. Torbiel galaretowata w obu
przypadkach została usunięta w całości. Ostateczne rozpoznanie zostało
ustalone w oparciu o wynik badania
histo-patologicznego.
This paper describes two cases of
gelatinous cyst of rare location within
the peroneal nerve. Obraz kliniczny
was different in described patients.
The gelatinous cyst was completely
resected in both cases. The final diagnosis was established based on the
histo-patological examination.
Wstęp
Najczęstszą przyczyną kompresji nerwu strzałkowego wspólnego na poziomie
stawu kolanowego są gangliony tej okolicy.
Gangliony dzieli się na zewnątrznerwowe i
wewnątrznerwowe [1]. Wewnątrznerwowe
torbiel galaretowate zaliczane są do nienowotworowych guzów nerwów obwodowych.
Torbiele wewnątrznerwowe występują głównie u mężczyzn, prawie wyłącznie jednostronnie [2]. Typową lokalizacją ganglionów
wewnątrznerwowych jest nerw strzałkowy
[1]. Powstawanie wewnątrznerwowych
torbieli galaretowanych jest zjawiskiem,
którego patomechanizm nie został w pełni
wyjaśniony. Jedna z teorii (synovial theory)
zakłada, że powstanie torbieli wynika z
istniejącego połączenia między stawem lub
kaletką i nerwem poprzez gałązki stawowe
nerwu [2,3]. Inna koncepcja sugeruje, że
powtarzalne, niewielkie urazy lub przewlekłe
drażnienie osłonki nerwu prowadzi do mukoidowej degeneracji kolagenu i wytworzenia
się torbieli wewnatrznerwowej [4]. Postuluje się również możliwość przeobrażenia
pourazowego, wenątrznerwowego krwiaka
[5-7] oraz istnienie ektopowych ognisk embrionalnej tkanki maziowej [8].
Wewnątrznerwowe torbiele galaretowate zlokalizowane są zawsze pod epineurum,
ale ich stosunek do pęczków nerwowych
jest różny. Mogą być zlokalizowane między pęczkami (intraneural, intrafascicular
ganglion) lub poza nimi, bezpośrednio
pod epineurum (intraneual, extrafascicular
ganglion). Wzajemna relacja torbieli i pęczków nerwowych wpływa na postępowanie
operacyjne. Międzypęczkowe usytuowanie
torbieli, szczególnie mnogich lub rozciągających się na znacznej długości nerwu, może
utrudniać preparację i zwiększać ryzyko
uszkodzenia przewodzących pęczków [9].
rzenie nerwiaka nerwu nerwiaka strzałkowego wspólnego lewego. Przy przyjęciu do
oddziału w badaniu fizykalnym stwierdzono
plegię w zakresie unerwienia nerwu strzałkowego lewego.
Pacjentkę zakwalifikowano do operacyjnej rewizji nerwu strzałkowego wspólnego
lewego. Po rozpreparowaniu tkanek, uwidoczniono rozdęcie pnia nerwu strzałkowego wspólnego lewego. Po nacięciu osłonki
nerwu, oddzielono guza od otaczających
pęczków. Torbiel usunięto w całości. Śródoperacyjnie nie stwierdzono obecności ewidentnego połączenia nerwu strzałkowego
wspólnego lewego ze stawem strzałkowopiszczelowym poprzez gałąź stawową. W
badaniu histo-patologicznym zmianę opisano jak torbiel galaretowatą nerwu.
Po 2 tygodniach u pacjentki zaobserwowano nawrót dolegliwości i ponowne
pojawienie się ganglionu we wcześniej
opisywanej lokalizacji. Wykonano trzykrotnie
w odstępach czasowych 2-3-tygodniowych
aspirację treści ganglionu pod kontrolą
USG, z jednoczesnym podaniem glikortykosteroidów do światła ganglionu. Po ok. 6
tygodniach leczenia uzyskano remisję ganglionu, a po kolejnych 3 miesiącach powrót
funkcji motorycznych stopy lewej.
Opis pierwszego pacjenta
Kobieta lat 47 została przyjęta do Oddziału Neurochirurgii z powodu objawów
porażenia w obszarze unerwienia nerwu
strzałkowego wspólnego lewego narastających od kilku miesięcy. W wykonanym
wcześniej badaniu USG wysunięto podej-
Opis drugiego pacjenta
Mężczyzna lat 57 został przyjęty do
Oddziału Neurochirurgii Szpitala im. J. Dietla w Krakowie z podejrzeniem dyskopatii
lędźwiowej L4/L5. W wywiadzie zgłaszał
silne dolegliwości bólowe biegnące torami
korzeni L4 i L5 po stronie lewej. W badaniu
USG stwierdzono jednakże ganglion wewnątrznerwowy nerwu strzałkowego wspólnego lewego. Przy przyjęciu do oddziału w
badaniu fizykalnym u pacjenta stwierdzono
mierny niedowład ruchowy nerwu strzałkowego lewego oraz ostre objawy bólowe o
charakterze rwy kulszowej rzekomokorzeniowej lewostronnej.
Pacjenta zakwalifikowano do operacyjnej rewizji nerwu strzałkowego wspólnego
lewego. Po rozpreparowaniu tkanek, uwidoczniono poszerzenie pnia nerwu strzałkowego wspólnego lewego. Oddzielono
231
guza od otaczających pęczków; podwiązano
gałązki stawowe. Torbiel usunięto w całości.
W badaniu histo-patologicznym potwierdzono torbiel galaretowatą nerwu. Po zabiegu
uzyskano całkowitą remisję dolegliwości
bólowych u pacjenta.
Omówienie
Przedstawione w niniejszej pracy
przypadki zasługują na uwagę z dwóch
względów. Po pierwsze, pomimo tej samej
lokalizacji ganglionów u obu pacjentów,
obserwowano u nich inną manifestację kliniczną – u pierwszej pacjentki wypadnięcie
funkcji ruchowej, a u drugiego pacjenta
– silne dolegliwości bólowe. Ponadto, podwiązanie lub brak podwiązania gałązek stawowych nerwu implikowało dalszy przebieg
kliniczny i ewentualną potrzebę leczenia
nieoperacyjnego.
Etiopatogeneza tworzenia się torbieli
galaretowatych nerwów pozostaje niejasna.
232
W przedstawionych dwóch przypadkach
torbiele miały najprawdopodobniej związek
z bliskim sąsiedztwem stawu strzałkowopiszczelowego (synovial theory). Wewnątrznerwowe torbiele galaretowate wymagają
różnicowania ze śluzakiem, neurothekeoma,
a przede wszystkim z nerwiakowłókniakiem
i nerwiakiem osłonkowym, które mogą wykazywać ogniska degeneracji torbielowatej
[2,10]. Wstępna diagnostyka możliwa jest
w oparciu o badania obrazowe. Ostateczne
rozpoznanie następuje w oparciu o wynik
badania histo-patologicznego, potwierdzającego charakter zmiany [9].
Piśmiennictwo
1. Bianchi S, Martinoli C: Ultrasonografia układu mięśniowo-szkieletowego. Medipage, Warszawa 2009.
2. Bonar SF, Viglione W, Schatz C, Scolyer RA,
McCarthy SW: An unusual variant od intraneural
ganglion of the common peroneal nerve. Skeletal
Radiol. 2006; 35: 165-171.
3. Krishnan KG, Schackert G: Intraneural ganglion
cysts: a case of sciatic nerve involvement. Br J Plast
Surg. 2003; 56: 183-186.
4. Shea JD, McClain EJ: Ulnar-nerve compression
syndromes at and below the wrist. J Bone Joint Surg
Am. 1969; 51: 1095-1103.
5. Gurdijan ES, Larsen RD, Lindner DW: Intraneural
cyst of peroneal and ulnar nerves. Report of two
cases. J Neursurg. 1965; 23: 76-78.
6. Penkert G, Winkler D: Intraneurales pseudoganglion
des nervous peroneus communis. Handchir Mikrochir
Plast Chir. 1982; 14: 14-17.
7. Kili S, Perkins RD: Common peroneal nerve ganglion
following trauma. Injury 2004; 35: 938-939.
8. Spinner RJ, Atkinson JL, Harper CM Jr, Wenger
DE: Recurrent intraneural ganglion cyst of the
tibial nerve. Case report. J Neurosurg. 2000; 92:
334-337.
9. Fujita I, Matsumoto K, Minami T, Kizaki T, Akisue
T, Yamamoto T: Tarsal tunnel syndrome caused by
epineural ganglion of the posterior tibial nerve: report
of two cases and review of the literature. J Foot Ankle
Surg. 2004; 43: 185-190.
10. Gosk J, Rutkowski R, Zimmer K, Rabczyński J:
Intraneural ganglions – different microsurgical strategies. Case Rep Clin Pract Rev. 2004; 5: 525-528.
Ł. Janeczko i wsp.