Formularz zgłoszeniowy - Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w

UWIERZ W SIEBIE
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU
Celem poniższego kwestionariusza jest zebranie informacji, które pozwolą wyłonić do projektu osoby
spełniające kryteria naboru. Wypełnienie kwestionariusza jest warunkiem dalszego udziału w procesie
rekrutacyjnym.
PROSIMY O WYPEŁNIANIE KWESTIONARIUSZA DRUKOWANYMI LITERAMI
PROSIMY O PODKREŚLENIE WŁAŚCIWEJ ODPOWIEDZI
Lp. Nazwa
Dane
podstawowe
Dane
kontaktowe
Informacje
dodatkowe
1.
Imię (imiona):
2.
Nazwisko:
3.
Data urodzenia:
4.
Miejsce urodzenia:
5.
Wiek:
6.
Wykształcenie: brak / podstawowe / gimnazjalne / ponadgimnazjalne /
pomaturalne/ wyższe
7.
Ulica:
8.
Nr domu:
Nr lokalu:
9.
Kod pocztowy:
Miejscowość:
10.
Gmina:
Miasto / Wieś
11.
Powiat:
12.
Województwo:
13.
Telefon domowy:
14.
Telefon komórkowy:
15.
Adres poczty elektronicznej:
16.
Czy Pan/i sprawuje opiekę na dziećmi do lat 7 lub nad osobą zależną
Tak / Nie
17.
Czy Pan/i jest osobą korzystającą z pomocy społecznej MOPS w Bełchatowie
Tak / Nie
18.
Czy jest Pan/i zdolna podjąć zatrudnienie w minimum połowie czasu pracy?
Tak / Nie
19.
Czy jest Pan/i osobą zatrudnioną w dniu wypełniania kwestionariusza (umowa o
pracę, umowy cywilnoprawne, samozatrudnienie)?
Tak / Nie
20.
Jak długo jest Pan/i osobą pozostającą bez zatrudnienia?
PESEL:
REALIZATOR PROJEKTU
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bełchatowie, 97- 400 Bełchatów, ul. Dąbrowskiego 2
tel. 44 635 28 97 fax 44 635 28 84
e-mail: [email protected]
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA
UWIERZ W SIEBIE
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
21.
Czy jest Pan/i osobą zarejestrowaną w Urzędzie pracy jako osoba bezrobotna?
Tak / Nie
22.
Czy Pan/i jest osobą długotrwale bezrobotną – oznacza to bezrobotnego
pozostającego w rejestrze Urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w
okresie ostatnich 2 lat
Tak / Nie
23.
Czy Pan/i jest osobą nieaktywną zawodowo (nie zarejestrowaną w Powiatowym
Urzędzie Pracy i nie pracującą)
Tak / Nie
24.
Czy Pan/i jest uczestnikiem innych projektów współfinansowanych przez
Europejski Fundusz Społeczny?
Tak / Nie
25.
Czy jest Pan/i osobą prowadzącą działalność gospodarczą, rolnikiem lub
domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS?
Tak / Nie
26.
Czy Pan/i jest osobą niepełnosprawną?
Tak / Nie
Stopień niepełnosprawności/grupa inwalidzka …………………………………......
……………………………………………………………………………………….
27.
Czy Pan/i jest osobą objętą ubezpieczeniem zdrowotnym
Tak / Nie
Prosimy o podanie tytułu ubezpieczenia
.………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Oświadczam, że dane zawarte w kwestionariuszu są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy/ma odpowiedzialności za składanie fałszywych
oświadczeń.
Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Uwierz w siebie”.
Bełchatów, dnia ………………………2014 r.
………………………………………………….
Czytelny podpis
REALIZATOR PROJEKTU
Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Bełchatowie, 97- 400 Bełchatów, ul. Dąbrowskiego 2
tel. 44 635 28 97 fax 44 635 28 84
e-mail: [email protected]
CZŁOWIEK – NAJLEPSZA INWESTYCJA