Adres …. ul. Cicha 132 m. 16……. ← adres wnioskodawcy

Nisko, dnia ... 10
stycznia 2012 r.
Nazwisko …. Nowak ………… ← nazwisko wnioskodawcy
Imię ….... Janina ………………… ← imię wnioskodawcy
Adres …. ul.
Cicha 132 m. 16 ……. ← adres wnioskodawcy
………… 62-200 Gniezno ….………
tel. 111 222 333 ← zalecane podanie nr telefonu w przypadku wysłania zaświadczenia pocztą
STAROSTA NIŻAŃSKI
Plac Wolności 2, 37-400 Nisko
Wydział Geodezji
i Gospodarki Gruntami
Zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia stwierdzającego posiadanie
gospodarstwa
rolnego
o
powierzchni
…….…1,23…..……ha,
położonego
w miejscowościach:
…. Mostki,
Golce, Domostawa …………………………………………..
(wymienić wszystkie miejscowości, w których leżą grunty)
przez … Janina
i Zygmunt Kowalski …………………………………...
(imiona i nazwiska rodziców – osób władających gruntami)
…………………………………………………………………………………………...
zam. …. Mostki
999, 37-405 Jarocin …………………………………....
(dokładny adres)
w okresie od … 16
marca 1976 r. .… do …. 27 września 1982 r. …
Zaświadczenie służy do przedłożenia w:
1. ZUS *
2. KRUS *
3. Zakładzie pracy *
Zaświadczenie:* - należy
przesłać pocztą/odbiorę osobiście
……. Janina
Nowak …....
(podpis)
* właściwe podkreślić
Zwolnienie z opłaty skarbowej – art. 2 ust. 1 pkt 1b
ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej
(Dz.U. Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.)