karta kwalifikacyjna uczestnika wypoczynku

VII. DECYZJA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Postanawia się;
1.
Zakwalifikować i skierować dziecko do udziału w placówce wypoczynku za
odpłatnością w wysokości ..................... zł słownie .....................................................
2.
Odmówić skierowania dziecka na placówkę wypoczynku ze względu: ..........................
.................................................................................................................................
....................................................
(data)
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
.............................................................
(podpis)
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
VIII. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE
1. Forma wypoczynku: Obóz rekreacyjno-sportowy
POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach,
2. Adres placówki: Drawtur – Camping ul. Pięciu Pomostów 1, 78-550 Czaplinek
leczeniu itp.).............................................................................................................
3. Czas trwania : 08.07.2015r – 19.07.2015r. Przejazd: Autokar.
................................................................................................................................
4. Organizator: Just-Sport Michał Gąsiński, ul. Rozłogi 12A/10, 01 – 310 Warszawa
................................................................................................................................
5. Zbiórka: 08.07.2015 (środa) godz. 7:00, parking na ul. Oławskiej przy pętli autobusowej
Nowe Bemowo
................................................................................................................................
................................................................................................................................
6. Powrót: 19.07.2015 (niedziela), ok. godz. 22.00, parking na ul. Oławskiej przy pętli
autobusowej Nowe Bemowo
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
II. WNIOSEK I ZGODA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE
DZIECKA NA PLACÓWKĘ WYPOCZYNKU
....................................................
(miejscowość, data)
.............................................................
(podpis lekarza lub pielęgniarki placówki wypoczynku)
1.
Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................
2.
Data urodzenia i PESEL ..............................................................................................
3.
Adres zamieszkania ............................................................... telefon ........................
4.
Nazwa i adres szkoły ....................................................................... klasa ..................
5.
Adres rodziców (opiekunów) w czasie pobytu dziecka w placówce wypoczynku:
........................................................................................... Telefony ………………..
..............................................................................................................................................
....................................................
(data)
.............................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
IV. INFORMACJA PIELĘGNIARKI O SZCZEPIENIACH
lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem szczepień
III. WARUNKI UCZESTNICTWA
1.
Podstawą uczestnictwa w obozie jest uiszczenie kosztów pobytu dziecka w wysokości
1700 zł (słownie: tysiąc pięćset złotych) a także oddanie karty kwalifikacyjnej do
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec .................., błonica................. ,dur .........................,
inne ................................. .
15.06.2015r
2.
Uczestnicy obozu są ubezpieczeni od następstw nieszczęśliwych wypadków w okresie
....................................................
(data)
.............................................................
(podpis pielęgniarki)
od dnia rozpoczęcia do dnia zakończenia imprezy.
3.
Organizator nie odpowiada za utratę mienia uczestników na skutek kradzieży, zguby lub
zniszczenia, organizator nie ponosi także odpowiedzialności za pieniądze, przedmioty
wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestnika podczas pobytu na obozie i w
środkach transportu.
Uczestnicy zobowiązani są do przestrzegania regulaminu obozu.
5.
Za ewentualne szkody wyrządzone przez dziecko odpowiadają rodzice, którzy po
zakończeniu obozu zostaną obciążeni rachunkiem za straty.
7.
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub
opiekun) ...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4.
6.
V. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
Uczestnikom nie przysługuje zwrot świadczeń niewykorzystanych w trakcie trwania
................................................................................................................................
....................................................
(data)
.............................................................
(podpis wychowawcy lub rodzica/opiekuna)
obozu (np. choroba w czasie obozu, wcześniejszy wyjazd z obozu).
VI. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w obozie w terminie dłuższym niż 28 dni przed
DZIECKA (np. na co dziecko jest uczulone, jak znosi jazdę samochodem, czy
datą rozpoczęcia obozu, organizator dokonuje zwrotu wpłaconej kwoty po potrąceniu
kosztów manipulacyjnych w wysokości 500 złotych od jednego uczestnika.
8.
Faktury za dany obóz będą wystawiane do 7 dni po zakończeniu imprezy.
9.
Moje dziecko zostało zapoznane z regulaminem obozu.
10. Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku mojego dziecka w celach marketingowych
przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary)
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
prowadzonych przez firmę Just-sport
................................................................................................................................
....................................................
(data)
.............................................................
(podpis rodzica/opiekuna)
STWIERDZAM, ŻE PODAŁAM(EM) WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE
O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU WŁAŚCIWEJ OPIEKI W
CZASIE POBYTU DZIECKA W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
.................................................................
(data)
.............................................................................
(podpis rodzica/opiekuna)