KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII / OBOZU

VIII. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA WYPOCZYNKU
Dziecko przebywało na (forma i adres miejsca wypoczynku):
od dnia ................................. do dnia ................................. r.
--------------------data
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA KOLONII / OBOZU
-----------------------------------------------------czytelny podpis kierownika wypoczynku
I. INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
Rodzaj imprezy
IX. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE TRWANIA WYPOCZYNKU
(dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp)
Termin
Miejscowość
Organizator informuje rodziców o leczeniu ambulatoryjnym lub hospitalizacji dziecka
II. WNIOSEK RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O SKIEROWANIE DZIECKA NA KOLONIĘ / OBÓZ
Imię i nazwisko
--------------------miejscowość , data
-----------------------------------------------------podpis lekarza lub pielęgniarki sprawującej opiekę
medyczną podczas wypoczynku
X. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY-INSTRUKTORA O DZIECKU PODCZAS
TRWANIA WYPOCZYNKU
Data urodzenia
Nr PESEL
Nr paszportu (dot. wyjazdów zagranicznych)
Adres zamieszkania
Telefon
Nazwa i adres szkoły
Rodzice/Opiekunowie
Ojciec (Opiekun) imię i nazwisko
Adres
tel. komórkowy
Matka (Opiekunka) imię i nazwisko
Adres
--------------------data
-----------------------------------------------------czytelny podpis kierownika wypoczynku)
tel. komórkowy
III. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA DZIECKA
IV. INFORMACJA WYCHOWAWCY KLASY O UCZNIU
(w przypadku braku możliwości uzyskania opinii wychowawcy klasy - wypełnia rodzic lub opiekun)
Przebyte choroby (podać rok):
odra................, ospa ..............., świnka ...........
różyczka ............., szkarlatyna .............., żółtaczka zakaźna ................,
choroby reumatyczne ..................., astma ................., padaczka .................,
inne choroby:
--------------------data
-----------------------------------------------------czytelny podpis wychowawcy, rodzica lub opiekuna
V. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH
Szczepienia ochronne (podać rok): tężec . . . . . . . . . . . . . . . . , błonnica . . . . . . . . . . . . . . . . , dur . . . . . . . . . . . . . . . . , inne
Czy w ostatnim roku dziecko przebywało w szpitalu (jeśli tak - proszę podać powód)
Inne uwagi
--------------------data
Na jakie leki i pokarmy dziecko jest uczulone
-----------------------------------------------------czytelny podpis pielęgniarki, rodzica lub opiekuna
VI. WYCIĄG Z REGULAMINU OBOZU
1. Uczestnik obozu zobowiązany jest stosować się do poleceń opiekunów oraz regulaminu obozu i hotelu,
w którym obóz jest organizowany.
2. Uczestnik obozu zobowiązany jest zabrać ze sobą paszport (na obozy zagraniczne) i aktualną legitymację
szkolną (na obozy krajowe).
Jak dziecko znosi jazdę samochodem
3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy
pozostawione podczas pobytu oraz w środkach transportu.
Inne dolegliwości, uwagi
4. Na obozie młodzieżowym obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i używania środków
odurzających. Nieprzestrzeganie w/w zakazów spowoduje usunięcie uczestnika z obozu oraz
powiadomienie szkoły. W przypadku usunięcia uczestnika, rodzice lub opiekunowie zobowiązują się do
odebrania dziecka z obozu na koszt własny.
5. Rodzice lub opiekunowie ponoszą odpowiedzialność za szkody wyrządzone przez uczestnika podczas
podróży lub pobytu na obozie.
6. Niniejsze warunki stanowią integralną część umowy zgłoszenia zawartej z ATAS Sp z o.o.
Ja niżej podpisany oświadczam, że regulamin obozu jest mi znany.
Stwierdzam, że podałem (am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu
właściwej opieki na kolonii / obozie.
W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w części II i III w zakresie niezbędnym dla
bezpieczeństwa i ochrony zdrowia dziecka
---------------------
------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
data
czytelny podpis uczestnika
czytelny podpis rodzica lub opiekuna
VII. OŚWIADCZENIE (dotyczy tylko uczestników pełnoletnich)
Zobowiązuję się do stosowania regulaminu obowiązującego na obozie
--------------------data
-----------------------------------------------------czytelny podpis rodzica lub opiekuna
---------------------
------------------------------------------------------
data
czytelny podpis uczestnika