Lista obecności uczestników spotkania/szkolenia/konferencji

Projekt POKL.09.05.00–14–142/11-00 „ Przez edukację po now e kw alifikacje ”
współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
nr umowy POKL.09.05.00–14–142/11–00
1
IMIĘ (IMIONA)
2
NAZWISKO
3
DATA URODZENIA
4
WIEK
5
PESEL
(w chwili przystąpienia do projektu)
6
WYKSZTAŁCENIE
7
PŁEĆ
□ podstawowe/gimnazjalne lub niższe
□ ponadgimnazjalne (wykształcenie średnie lub zasadnicze zawodowe)
□ pomaturalne (ukończona szkoła policealna, ale nie ukończone studia wyższe)
□ wyższe (uzyskany tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora.
□ kobieta
□ mężczyzna
Miejscowość
Województwo
mazowieckie
Nr domu / lokalu
ADRES ZAMIESZKANIA
LAT


 / 

Ulica
8


--


Kod pocztowy, poczta
9
TELEFON DOMOWY
10
TELEFON KOMÓRKOWY
wieś na terenie gminy Wąsewo
- 


Urząd Gminy Wąsewo
ul. Zastawska 13, 07-311 Wąsewo
tel. 29 645 80 00, fax. 29 645 80 01, www.wasewo.pl
Projekt POKL.09.05.00–14–142/11-00 „ Przez edukację po now e kw alifikacje ”
współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
11
12

E-MAIL
STATUS
OSOBY NA RYNKU PRACY
W CHWILI PRZYSTĄPIENIA
DO PROJEKTU
□ BEZROBOTNY1, w tym:
□ osoba długotrwale bezrobotna2,
□ NIE AKTYWNY ZAWODOWO3, w tym:
□ osoba ucząca się lub kształcąca4,
□ ZATRUDNIONY5, w tym:
□ rolnik6,
 administracji publicznej,7
 mikroprzedsiębiorstwie,8
 małym przedsiębiorstwie,9
 średnim przedsiębiorstwie,10
 dużym przedsiębiorstwie,11
 samozatrudniony,12
 organizacji pozarządowej.13
□ TAK
Status osoby niepełnosprawnej
13
ZAWÓD WYUCZONY
14
ZAWÓD WYKONYWANY
15
W JAKIM SZKOLENIU BEZPŁATNYM CHCIAŁBY (ABY) PAN (-I) WZIĄĆ UDZIAŁ W PRZYSZŁOŚCI?
……………………
data
………………………………………
imię i nazwisko
□ NIE
…………………………………..
podpis
Oznacza osobę bezrobotną w rozumienia Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(Dz. U. Nr 99 z 2004 r., poz. zm.), w szczególności osobę, która jednocześnie jest osobą:
- Nie zatrudnioną i nie wykonującą innej pracy zarobkowej, zdolna i gotową do podjęcia zatrudnienia,
- Nie uczącą się w szkole, z wyjątkiem szkół dla dorosłych lub szkół wyższych w systemie wieczorowym albo zaocznym,
- zarejestrowana we właściwym dla miejsca zameldowania stałego lub czasowego powiatowym urzędzie pracy
- ukończyła 18 lat i nie ukończyła 60 lat w przypadku kobiet lub 65 lat w przypadku mężczyzn
2 oznacza bezrobotnego pozostającego w rejestrze powiatowego urzędu pracy łącznie przez okres ponad 12 miesięcy w okresie ostatnich 2 lat
3 oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni
4 oznacza osobę kształcącą się w ramach kształcenia formalnego i nieformalnego
5 oznacza pracownika w rozumieniu Kodeksu pracy, tj. osobę zatrudnioną na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, a także osobę wykonującą pracę na
podstawie Kodeksu Cywilnego, w szczególności w zakresie umów cywilno-prawnych (umowa zlecenia, umowa o dzieło)
6 Oznacza osobę będącą rolnikiem oraz domownikiem w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z1991 r. Nr 7 poz. 24, z póz. zm.), w szczególności osobę, która
jednocześnie:
- jest pełnoletnia oraz zamieszkująca i prowadząca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolnicza w pozostającym w jej posiadaniu gospodarstwie rolnym,
- jest ubezpieczona w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownik, czyli osoba w szczególności która:
- ukończyła 16 lat,
- pozostająca z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkująca na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie,
- stale pracująca w tym gospodarstwie rolnym i nie jest związana z rolnikiem stosunkiem pracy.
7 Zatrudniony w organizacji pozarządowej – osoba zatrudniona w organizacji pozarządowej w rozumieniu ustawy o działalności pożytku publicznego i wolontariacie z uwzględnieniem wolontariuszy działających na
rzecz tych instytucji na podstawie umowy.
8 Mikroprzedsiębiorstwo- przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 10 pracowników i którego roczny obrót i /lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 milionów EUR.
9 Małe przedsiębiorstwo – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 50 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 10 milionów EUR.
10 Średnie przedsiębiorstwo – przedsiębiorstwo zatrudniające mniej niż 250 pracowników i którego roczny obrót i/lub całkowity bilans roczny nie przekracza 50 milionów EUR.
11 Duże przedsiębiorstwo – jest to przedsiębiorstwo, które nie kwalifikuje się do żadnej z wyżej wymienionych kategorii.
12 Osoba samozatrudniona
oznacza osobę fizyczną prowadzącą działalność gospodarczą, nie zatrudniającą pracowników.
13 Zatrudniony w administracji publicznej – osoba zatrudniona w administracji rządowej i samorządowej oraz w jednostkach administracyjnych.
1
Urząd Gminy Wąsewo
ul. Zastawska 13, 07-311 Wąsewo
tel. 29 645 80 00, fax. 29 645 80 01, www.wasewo.pl
Projekt POKL.09.05.00–14–142/11-00 „ Przez edukację po now e kw alifikacje ”
współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE
Ja, niżej podpisany
………………………………………………………………………………
imię i nazwisko
świadomy/-a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, że:
 wyrażam gotowość udziału w projekcie pn. „Przez edukację po nowe kwalifikacje” realizowanym przez Gminę Wąsewo,
współfinansowanym ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytety IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”, Działanie 9.5 „Oddolne
inicjatywy edukacyjne na obszarach wiejskich”,
 Świadoma/y odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego oświadczam, że wszystkie dane zawarte
w niniejszej Ankiecie Rekrutacyjnej są zgodne z prawdą,
 zapoznałem/am się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie i akceptuję zawarte w nim warunki,
 na dzień złożenia Ankiety Rekrutacyjnej do projektu pn. „Przez edukację po nowe kwalifikacje” spełniam kryteria
kwalifikowalności, tj.:
1) zamieszkuję na terenie Gminy Wąsewo,
2) jestem pełnoletni/a,
 jestem świadomy/-a, że złożenie Dokumentów rekrutacyjnych nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału
w Projekcie,
 Zostałem/-am poinformowany/-a, o obowiązkowym udziale w warsztatach przedszkoleniowych, szkoleniu podstawowym
”Dzienny Opiekun”, warsztatach poszkoleniowych i indywidualnych konsultacjach w ramach Projektu,
 zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest finansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego.
……………………………………..
miejscowość i data
…………………………………………..
czytelny podpis Kandydata/Kandydatki
Decyzja rekrutacyjna
Komisja kwalifikacyjna zakwalifikowała / nie zakwalifikowała* Pana/Panią* do udziału w projekcie
„Przez edukację po nowe kwalifikacje” POKL.09.05.00-14-142/11-00
Uzasadnienie: Kandydat spełnił wymogi kwalifikacyjne / nie spełnił wymogów kwalifikacyjnych* warunkujących
uczestnictwo w projekcie.
Podpisy członków komisji:
1.
2.
3.
………………………………….
………………………………….
…………………………….……
Urząd Gminy Wąsewo
ul. Zastawska 13, 07-311 Wąsewo
tel. 29 645 80 00, fax. 29 645 80 01, www.wasewo.pl
Projekt POKL.09.05.00–14–142/11-00 „ Przez edukację po now e kw alifikacje ”
współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE KANDYDATA/KI
O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Przez edukację po nowe kwalifikacje” realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich
danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego pełniące funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki z siedzibą w Warszawie przy ul. Wspólnej 2/4.
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji
Projektu „Przez edukację po nowe kwalifikacje”, ewaluacji, kontroli, monitoringu
i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu
udzielenia wsparcia, realizacji Projektu „Przez edukację po nowe kwalifikacje”,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
…..………………………………………
……………………………………………
miejscowość i data
czytelny podpis kandydata do projektu
Urząd Gminy Wąsewo
ul. Zastawska 13, 07-311 Wąsewo
tel. 29 645 80 00, fax. 29 645 80 01, www.wasewo.pl