Przykład

/WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI WIELKIMI LITERAMI/
Kraków, dnia 16 marca 2014 r.
Wnioskodawca – Nazwa przedsiębiorcy:
/miejscowość/
Przewóz Osób Jan Kowalski
Zarząd Dróg
Powiatu Krakowskiego
(imię, nazwisko / nazwa firmy lub czytelna pieczęć)
ul. Włościańska 4
30-138 Kraków
ul. Ładna 13, 30-123 Kraków
(adres z nr kodu pocztowego miejscowość)
tel. 675321876
WNIOSEK
O ZEZWOLENIE NA KORZYSTANIE Z PRZYSTANKÓW DLA TRANSPORTU
ZBIOROWEGO OSÓB W CIĄGU DRÓG POWIATOWYCH POWIATU
KRAKOWSKIEGO
Nazwa linii komunikacyjnej: Krzeszowice – Alwernia – Krzeszowice
(musi zawierać w swej treści przystanek początkowy i końcowy)
Przystanek początkowy: Krzeszowice Dw. Autobusowy ul. Św. Floriana
(nazwa przystanku, nr drogi, nr przystanku z wykazu)
Przystanek końcowy: Krzeszowice Dw. Autobusowy ul. Św. Floriana
(nazwa przystanku, nr drogi, nr przystanku z wykazu)
Wykaz przystanków znajduje się odwrocie wniosku.
Zgoda na korzystanie z przystanków jest wydawana wyłącznie dla przystanków, które spełniają
warunki określone w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 3 lipca 2003 r. w sprawie
szczegółowych warunków technicznych dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń
bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunków ich umieszczania na drogach (Dz. U. z 2003 r. Nr 220
poz. 2181 ze zm.) oraz w Rozporządzeniu Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 2 marca
1999 r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać drogi publiczne i ich
usytuowanie (Dz. U. z 1999 r. Nr 43, poz. 430), tj. są m. in. oznakowane znakiem drogowym D-15
„Przystanek autobusowy”.
Do wniosku dołączam:

mapkę z zaznaczonym przebiegiem trasy wraz z orientacyjnie naniesionymi przystankami
oznakowanymi znakami D-15,

kopia z Krajowego Rejestru Sądowego lub kopia pozwolenia na działalność,
Jan Kowalski
Podpis i pieczęć firmowa
2
lub imienna Wnioskodawcy
Lp.
Nr drogi
powiatowej
Nazwa przystanku
Nr
przystanku
Położenie przystanku w
stosunku do przebiegu drogi
(P - prawy, L - lewy, ∞ –
pętla)
Trasa docelowa
1.
2121K
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1033K
1033K
1033K
1033K
1033K
1033K
Krzeszowice ul.
Daszyńskiego PKP
Tenczynek Piaski
Tenczynek centrum (browar)
Tenczynek Wilk (Podgórki)
Rudno Leśniczówka
Rudno Kowal
Rudno Skrzyżowanie
01
L
01
03
05
07
09
11
L
L
L
L
L
L
30
P
12
10
08
06
04
02
P
P
P
P
P
P
Trasa powrotna
8.
2121K
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
1033K
1033K
1033K
1033K
1033K
1033K
Krzeszowice ul.
Daszyńskiego PKP
Tenczynek Piaski
Tenczynek centrum (browar)
Tenczynek Wilk (Podgórki)
Rudno Leśniczówka
Rudno Kowal
Rudno Skrzyżowanie
…………………………………………………………………………………..
Podpis i pieczęć firmowa
lub imienna Wnioskodawcy