Pobierz publikację - A-PRP

Sesja: ORTOPEDIA I KARDIOCHIRURGIA – 23 września 2013
Prezentacja: PRP: leczenie wczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów
Wykładowca: Dr Vincenzo Pellecchia, Ortopeda, Varese, ITA
WSTĘP
Chrząstka szklista, znana z unikalnych właściwości, umożliwia niemal pozbawione tarcia ruchy
stawów oraz chroni bazową kość przed nadmiernym obciążeniem i urazami, poprzez rozpraszanie sił
powstających podczas ruchów. Ma ona jednakże ograniczone możliwości regeneracji, ponieważ nie jest
unaczyniona i posiada niewielką liczbę wyspecjalizowanych komórek o niskiej aktywności mitotycznej.
Gdy chrząstka zostanie uszkodzona, stopniowo degeneruje, co prowadzi do choroby zwyrodnieniowej
stawu (OA). Uszkodzenia chrząstki zdarzają się często przy urazach sportowych (szczególnie
u pacjentów powyżej 40. roku życia) i powodują uporczywy ból. Częstość występowania OA rośnie
z wiekiem, dotykając 12.1% populacji między 25. a 74. rokiem życia i jest główną przyczyną
niepełnosprawności fizycznej u osób powyżej 65. roku życia. Badania pokazały, że 10% populacji powyżej
55. roku życia cierpi z powodu dokuczliwego bólu kolana, a 25% z nich jest niepełnosprawne w znacznym
stopniu. Wiele tradycyjnych metod leczenia – takich jak doustne i miejscowe NLPZ, Diacerein, śródstawowe
kortykosteroidy i wiskosuplementacja – było używanych w terapii OA i przynosiło krótkotrwałą
poprawę, z miejscowymi lub układowymi efektami ubocznymi. Wysokie koszty społeczne chorób kości
i stawów wpłynęły na wzmożony trend działań profilaktycznych i metod terapeutycznych, które przywracają
homeostazę tkanki i opóźniają rozwój OA. Śródstawowe iniekcje bogatopłytkowego osocza (PRP) są jedną
z opcji terapeutycznych, z obiecującymi wstępnymi badaniami klinicznymi.
Celem tej pracy było zbadanie skuteczności śródstawowych iniekcji PRP, u aktywnych pacjentów z objawami
choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego, a także stwierdzenie czy PRP było równie skuteczne
u pacjentów, u których uszkodzenie chrząstki było wcześniej operowane lub nie.
PROJEKT BADANIA
W badaniu wzięła udział grupa 50 pacjentów, z objawowym OA kolana w stopniu od I do III klasyfikacji KellgrenaLawrence’a. Wszystkim pacjentom (31 mężczyzn i 19 kobiet) podawano 2 śródstawowe zastrzyki (raz w miesiącu)
z autologicznym PRP (Regen ACR-C, Regen Lab, Szwajcaria) i obserwowano przez minimum rok (od 12 do
26 miesięcy). Średni wiek pacjentów wynosił 47.7 lat, w zakresie od 32 do 60 lat, a średnie BMI wynosiło
26.7 +/- 2.4. Wszyscy pacjenci byli zaangażowani w rozmaite aktywności fizyczne, takie jak piłka nożna (14%),
narciarstwo (14%), motocross (12%), koszykówka lub siatkówka (12%), jogging (10%) i inne (tenis, kolarstwo,
turystyka piesza, itp.), ale nie na poziomie profesjonalnym. U dwudziestu pięciu pacjentów (50%) uszkodzenia
chrząstki w stopniu III i IV klasyfikacji ICRS, po tej samej stronie kolana, były w przeszłości operowane, co najmniej
rok przed terapią PRP (grupa S1), podczas gdy 25 pacjentów nie było poddawanych żadnym interwencjom
chirurgicznym w obrębie kolana (grupa S2). Średni okres od poprzedniej operacji wynosił 22.4 +/- 17.2, w zakresie
od 1 roku do 3 lat. Uprzednie operacje były wykonywane metodą shavingu chrząstki (S1a) i mikrozłamań
(S1b).
Standardowa ocena radiograficzna zawierała obrazy w projekcji AP całej kończyny w pozycji stojącej
(z uwzględnieniem bioder i kostek), obrazy w projekcji AP i bocznej kolan w pozycji stojącej, w wyproście
i 45° fleksji oraz obraz z rezonansu magnetycznego. Standardowem badanie krwi z uwzględnieniem
morfologii, przeprowadzono przed leczeniem.
21
Pacjenci
n
Wiek, lata
Mężczyźni/
kobiety
n
Prawe/
Lewe
kolano, n
Skala Kellgrena-Lawrence`a,
n
Skala ICRS,
a
n
1
2
3
3
4
Wszyscy
50
47.7±2.52
31/19
20/30
11
19
20
-
-
S1: uprzednio operowani
25
44.7±2.01
14/11
7/18
3
11
11
14
11
S1a: shaving chrząstki
12
44.4±2.39
4/8
2/10
3
6
3
9
3
S1b: mikrofrakturacja
13
45.0±1.68
5/8
5/8
0
5
8
5
8
25
50.4±2.77
17/8
13/12
8
8
9
-
-
S2: nie operowani
Protokół terapeutyczny:
Wszyscy pacjenci otrzymali dwie śródstawowe iniekcje z autologicznego PRP (1-miesięczna przerwa
między iniekcjami). Po pobraniu 8 ml krwi obwodowej, próbka była wirowana przez 9 minut, przy 3500
rpm, zgodnie z zaleceniami RegenLab. W ten sposób otrzymano 4 ml PRP gotowego do śródstawowych
iniekcji od strony nadrzepkowej, w sterylnych aseptycznych warunkach.
PRP nie było aktywowane przed iniekcjami.
WYNIKI BADAŃ KLINICZNYCH
1) U wszystkich pacjentów zaobserwowano wyraźną poprawę we wszystkich wynikach, po 6 i 12
miesiącach (p < 0.01). Ukazuje to, że iniekcje PRP mogą stanowić wartościową metodę terapii pacjentów
z OA kolana, co zobrazowano na poniższym wykresie:
100
90
80
70
60
Przed iniekcjami
6 miesięcy
50
12 miesięcy
40
ból
objawy
codzienna
aktywność
KOOS
22
aktywność
sportowa
jakość życia
2) Nie zaobserwowano znaczących różnic w poprawie (test U Manna-Whitney’a) pomiędzy grupą po
wcześniejszych operacjach (S1) i grupą niepoddawaną zabiegom chirurgicznym (S2)
100
S1
100
80
80
60
60
S2
Przed iniekcjami
40
Przed iniekcjami
40
6 miesięcy
6 miesięcy
12 miesięcy
12 miesięcy
20
20
ból
codzienna
aktywność
objawy
aktywność
sportowa
ból
jakość życia
codzienna
aktywność
objawy
aktywność
sportowa
jakość życia
3) Nie było istotnych różnic w poprawie, pomiędzy pacjentami po shavingu chrząstki (S1a) a pacjentami po
mikrofrakturacji (S1b), w żadnym z testowanych parametrów
100
S1a
100
80
80
60
60
S2b
Przed iniekcjami
40
Przed iniekcjami
40
6 miesięcy
6 miesięcy
12 miesięcy
12 miesięcy
20
20
ból
objawy
codzienna
aktywność
KOOS
aktywność
sportowa
jakość życia
ból
objawy
codzienna
aktywność
aktywność
sportowa
jakość życia
KOOS
23
4) Brak istotnych różnic w poprawie, między pacjentami po shavingu chrząstki i mikrofrakturacji, w skali IKDC
(test U Manna-Whitney’a).
Operacja
Operacja
Mikrofrakturacja
Shaving chrząstki
12
12
10
10
Liczba przypadków
Liczba przypadków
Shaving chrząstki
8
6
4
2
0
A
Mikrofrakturacja
8
6
4
2
D
C
B
D
C
STOPNIE IKDC (A-B-C-D) PRZED INIEKCJAMI
Słupki błędu: 95% ufności
0
B
B
C
B
A
C
B
A
STOPNIE IKDC (A-B-C-D) PO 12 MIESIĄCACH
Słupki błędu: 95% ufności
WNIOSKI
W ostatnim czasie zostało udostępnionych wiele rozsądnych biologicznych metod zapobiegania rozwojowi
OA. PRP jest przykładem łatwej w zastosowaniu terapii, która jest dobrze tolerowana, a jej wstępne wyniki
kliniczne wśród aktywnych pacjentów z OA są bardzo zachęcające. Pacjenci po wcześniejszych zabiegach
chirurgicznych także mieli pozytywne rezultaty leczenia wykazując, że PRP może być dla nich dodatkową
kuracją. Badanie to nie wykazało istotnych różnic między pacjentami płci męskiej i żeńskiej.
Standaryzacja protokołów PRP, długoterminowa obserwacja i randomizowane badania ze ślepą próbą
powinny wyjaśnić wątpliwości związane z efektywnością PRP i trwałością poprawy klinicznej.
24