Ankieta - Gmina Radzyń Podlaski

ANKIETA UCZESTNICTWA
W PROJEKCIE REALIZOWANYM W RAMACH REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA
LUBELSKIEGO NA LATA 2014-2020 "Energia słoneczna dla Gminy Radzyń Podlaski"
DANE SKŁADAJĄCEGO ANKIETĘ:
Imię i nazwisko:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
LOKALIZACJA PLANOWANEJ INWESTYCJI:
Miejscowość:
………………………………………………………………………………………………
Nr domu:
………………………………………………………………………………………………
Gmina:
………………………………………………………………………………………………
Działka ewid. nr
………………………………………………………………………………………………
I. DANE DOTYCZĄCE BUDYNKU I MONTAŻU INSTALACJI
1.
Ilość osób zamieszkujących na nieruchomości:
2.
Typ budynku:
wolnostojący
……………………………..
w zabudowie szeregowej
3.
Powierzchnia budynku (w przypadku zabudowy szeregowej, podać powierzchnię, którą się dysponuje):
…………………………m2
4.
Miejsce montażu kolektorów:
dach płaski do 20°
dach nachylony 20° - 30°
dach nachylony powyżej 30°
elewacja budynku
UWAGA - w przypadku nachylenia dachu większego jak 60°, zaleca się montaż paneli na ścianie budynku.
5.
Rodzaj pokrycia dachu:
blacha / blachodachówka
dachówka ceramiczna
papa
inny, jaki?
6.
……………………………..…………………………………………………………
Rodzaj dachu:
jednospadowy
dwuspadowy
kopertowy
inny, jaki?
……………………………..…………………………………………………………
1
ANKIETA UCZESTNICTWA
7.
Kierunek kolektorów słonecznych względem słońca:
południowy
południowo-zachodni
południowo - wschodni
zachodni
wschodni
8.
Powierzchnia dachu / ściany budynku od strony ……………………………………wynosi………………..m2
UWAGA: Orientacja zachodnia i wschodnia nie jest zalecana.
9.
Typ istniejacej instalacji grzewczej:
gazowa
elektryczna
węglowa
inna, jaka?
10.
……………………………..…………………………………………………………
Istniejące instalacje sanitarne w miejscu montażu węzła sanitarnego:
10.1
Pompa obiegowa:
centralne ogrzewanie + ciepła woda użytkowa
tylko centralne ogrzewanie
tylko ciepła woda użytkowa
brak
10.2
Istniejąca instalacja centralnego ogrzewania:
stal
miedź
tworzywo sztuczne
inna, jaka:
……………………………..
Szacowana odleglość od miejsca montażu planowanego zasobnika
10.3
……………………………..
Istniejąca instalacja zimnej wody użytkowej:
stal
miedź
tworzywo sztuczne
inna, jaka:
……………………………..
Szacowana odleglość od miejsca montażu planowanego zasobnika
10.4
……………………………..
Istniejąca instalacja ciepłej wody użytkowej:
stal
miedź
tworzywo sztuczne
inna, jaka:
……………………………..
Szacowana odleglość od miejsca montażu planowanego zasobnika
2
……………………………..
ANKIETA UCZESTNICTWA
11.
Orientacyjna odległość pomiędzy miejscem montażu zbiornika, a miejscem montażu
kolektorów: …………………………………………..
12.
Instalacja centralnego ogrzewania i ciepłej wody użytkowej znajdują się w pomieszczeniu montażu
planowanego zasobnika :
TAK
NIE
13.
Instalacja elektryczna znajduje się w pomieszczeniu montażu planowanego zasobnika :
TAK
NIE
UWAGA: W pomieszczeniu, w którym ma znajdować się planowany zasobnik, wymagany jest montaż
minimum 3 gniazd elektrycznych.
14.
Preferowany sposób prowadzenia rur solarnych:
elewacja budynku
wnętrze budynku
elewacja i wnętrze budynku
dodatkowy system wentylacyjny (drugi wolny kanał wentylacyjny)
Oświadczam, że wszystkie podane w Ankiecie informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym.
…………………………………….
…………………………………….
miejscowosć / data
czytelny podpis
3