Zarzadzenie Nr 76/2015 z dnia 8 kwietnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 76/2015
BURMISTRZA MIASTA I GMINY NOWA DĘBA
z dnia 8 kwietnia 2015 r.
w sprawie wzorów formularzy używanych podczas wyborów sołtysów
i przewodniczących zarządów osiedli na terenie miasta i gminy Nowa Dęba
Na podstawie art. 33 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U.
z 2013 r. poz. 5941) oraz § 28 ust. 1 pkt 1 Statutów Sołectw: Alfredówka, Chmielów, Cygany, Jadachy,
Rozalin, Tarnowska Wola, Statutów Osiedli: Broniewskiego, Buda Stalowska, Dęba, Poręby Dębskie,
stanowiących załączniki nr 1 - 10 do Uchwały Nr VII/46/07 Rady Miejskiej w Nowej Dębie
z dnia 25 kwietnia 2007 r. w sprawie uchwalenia statutów sołectw i osiedli (Dz. Urz. Woj.
Podkarpackiego z 2007 r. Nr 37, poz. 979), Burmistrz Miasta i Gminy Nowa Dęba zarządza,
co następuje:
§ 1. Ustala się wzory formularzy używanych podczas wyborów sołtysów i przewodniczących
zarządów osiedli na terenie miasta i gminy Nowa Dęba:
1) zgłoszenie kandydata na sołtysa sołectwa/przewodniczącego zarządu osiedla, stanowi załącznik Nr
1 do zarządzenia,
2) oświadczenie o wyrażeniu zgody na kandydowanie na sołtysa sołectwa/przewodniczącego zarządu
osiedla, stanowi załącznik Nr 2 do zarządzenia,
3) wykaz osób popierających kandydata, stanowi załącznik Nr 3 do zarządzenia,
4) potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia, stanowi załącznik Nr 4 do zarządzenia.
§ 2. Wykonanie zarządzenia zleca się pracownikowi ds. obsługi sekretariatu.
§ 3. Nadzór nad realizacją zarządzenia powierza się Sekretarzowi Gminy.
§ 4. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podjęcia.
Burmistrz
Wiesław Ordon
1]
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2013 poz. 645 i poz. 1318 oraz
z 2014 poz. 379 i poz. 1072
Id: 177CBB5B-9B3B-48FE-AFF3-DFFA7DE21930. Przyjęty
Strona 1
Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 76/2015
Burmistrza Miasta i Gminy z dnia 8 kwietnia 2015 r.
Nowa Dęba dnia ......................................................
Gminna Komisja Wyborcza
w Nowej Dębie
ZGŁOSZENIE
KANDYDATA NA SOŁTYSA SOŁECTWA/PRZEWODNICZĄCEGO
ZARZĄDU OSIEDLA *
I. W imieniu grupy mieszkańców sołectwa/osiedla* …………………………..,
jako przedstawiciel grupy mieszkańców
………………………………………..................................................................
(imię i nazwisko zgłaszającego, adres zamieszkania, nr. telefonu)
ZGŁASZAM
kandydata na
sołtysa sołectwa/przewodniczącego zarządu osiedla*
…………………………………. w wyborach zarządzonych na dzień ………….
(nazwa sołectwa/osiedla*)
…………………………………….
(imię/imiona i nazwisko kandydata na sołtysa sołectwa/przewodniczącego zarządu osiedla *,
wiek)
adres zamieszkania……………………………………………………………………………………..
II. Do niniejszego zgłoszenia załączam:
1) Oświadczenie kandydata na sołtysa sołectwa/przewodniczącego zarządu
osiedla o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu prawa
wybieralności.
2) Wykaz osób popierających zgłoszenie kandydata, zawierający ....................
podpisów.
Lp.
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr PESEL
Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
.........................................................................................................................................
( podpis zgłaszającego w imieniu grupy mieszkańców)
* niepotrzebne skreślić
Id: 177CBB5B-9B3B-48FE-AFF3-DFFA7DE21930.
Przyjęty
Strona 2
Załącznik Nr 2 do Zarządzenia Nr 76/2015
Burmistrza Miasta i Gminy z dnia 8 kwietnia 2015 r.
......................................................................
( imię/imiona i nazwisko )
......................................................................
......................................................................
( adres zamieszkania )
OŚWIADCZENIE
o wyrażeniu zgody na kandydowanie na
sołtysa sołectwa/przewodniczącego zarządu osiedla*
..…………………………………………………………………
(nazwa sołectwa/osiedla*)
...............................................................................
( imię/imiona i nazwisko kandydata, wiek )
nr ewidencyjny PESEL
niniejszym
na
oświadczam,
Sołtysa
że
wyrażam
zgodę
Sołectwa/Przewodniczącego
na
kandydowanie
Zarządu
Osiedla*
………………………………………………………………………
w wyborach zarządzonych na dzień …………………………..oraz oświadczam,
że posiadam prawo wybieralności w itych wyborach określone w ustawie z dnia
5 stycznia 2011 r. Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz.112 z późn. zm.)
Nowa Dęba, dnia ..................................................
........................................................
(własnoręczny podpis kandydata)
*niepotrzebne skreślić
i
Id: 177CBB5B-9B3B-48FE-AFF3-DFFA7DE21930. Przyjęty
Strona 3
Załącznik Nr 3 do Zarządzenia 76/2015
Burmistrza Miasta i Gminy z dnia 8 kwietnia 2015 r.
WYKAZ OSÓB POPIERAJĄCYCH
kandydata na sołtysa sołectwa/przewodniczącego zarządu osiedla*
……………………..……………………………
(nazwa sołectwa/osiedla*)
w wyborach zarządzonych na dzień ………………………………………..
Imię/imiona i nazwisko kandydata
OSOBY POPIERAJĄCE LISTĘ KANDYDATA
Lp.
1.
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Numer PESEL
Podpis
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Id: 177CBB5B-9B3B-48FE-AFF3-DFFA7DE21930. Przyjęty
Strona 4
2 STRONA
WYKAZU OSÓB POPIERAJĄCYCH
kandydata na sołtysa sołectwa/przewodniczącego zarządu osiedla*
…………………….…………………………
(nazwa sołectwa/osiedla*)
w wyborach zarządzonych na dzień …………………………………………..
Imię/imiona i nazwisko kandydata
Lp.
16.
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Numer PESEL
Podpis
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
*niepotrzebne skreślić
Id: 177CBB5B-9B3B-48FE-AFF3-DFFA7DE21930. Przyjęty
Strona 5
Załącznik Nr 4 do Zarządzenia 76/2015
Burmistrza Miasta i Gminy z dnia 8 kwietnia 2015 r.
Gminna Komisja Wyborcza
w Nowej Dębie
Nowa Dęba, dnia …..kwietnia 2015 r.
Liczba
porządkowa
zgłoszenia
w obwodzie
…
POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA
SOŁTYSA/PRZEWODNICZĄCEGO ZARZĄDU OSIEDLA
Gminna Komisja Wyborcza w Nowej Dębie potwierdza zgłoszenie
do rejestracji kandydata na sołtysa, przewodniczącego zarządu osiedla*
w sołectwie, osiedlu*
......................................................................................... dokonanego przez przedstawiciela
( nazwa sołectwa/osiedla*)
grupy mieszkańców sołectwa, osiedla ...................................................................... ,
którego dokonał .......................................................................................................
(imię i nazwisko osoby, która dokonała zgłoszenia )
w dniu ................................................... w wyborach zarządzonych na dzień ………
………………………………………………………………………………………
....................................................................
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
Gminna Komisja Wyborcza
w Nowej Dębie
....................................................
(imię i nazwisko, funkcja – podpis)
/ pieczęć GKW /
_____________________
*) niepotrzebne skreślić
Id: 177CBB5B-9B3B-48FE-AFF3-DFFA7DE21930. Przyjęty
Strona 6