Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w

Załącznik Nr 7
do Zarządzenia Nr 16/2016
Wójta Gminy Dębowa Kłoda
z dnia 2 marca 2016 r.
___________________________________________________________________
Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie
21-211 Dębowa Kłoda, Dębowa Kłoda 116
___________________________________________________________________
…………………., dnia ……….. r.
PROTOKÓŁ
z zakończenia procedury „Niebieskie Karty” zgodnie z § 18.1. oraz § 18.1 2. Rozporządzenia Rady
Ministrów w sprawie procedury „Niebieskie Karty” oraz wzorów formularzy „Niebieska Karta” z dnia 13
września 2011 r. (Dz. U. 2011 Nr 209, poz.1245) w rodzinie
………………………………….., zam. .....................................
w związku z:
ustaniem przemocy w rodzinie i uzasadnionym przypuszczeniem o zaprzestaniu dalszego stosowania oraz
zrealizowaniu indywidualnego plany pomocy rodzinie
brakiem zasadności podejmowania działań1
1. Dane dotyczące osób, wobec których realizowana była procedura „Niebieskiej Karty”:
Lp.
Imię i Nazwisko
Stopień
Adres zamieszkania
pokrewieństwa
1
.
2. Data rozpoczęcia procedury „Niebieska Karta”: …………………..
3. Data zakończenia procedury „Niebieska Karta”: ……………………..
4. Opis podjętych działań w ramach procedury „Niebieska Karta”:
1
Właściwe zaznaczyd
__________________________________________________________________________________
Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie, 21-211 Dębowa Kłoda, Dębowa Kłoda 116
tel. (083) 355-70-18
Załącznik Nr 7
do Zarządzenia Nr 16/2016
Wójta Gminy Dębowa Kłoda
z dnia 2 marca 2016 r.
___________________________________________________________________
Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie
21-211 Dębowa Kłoda, Dębowa Kłoda 116
___________________________________________________________________
Lp.
Podjęte działania w ramach procedury
Podmiot realizujący
Stan realizacji
1
2
3
………………………………….
Podpis Przewodniczącego Zespołu
__________________________________________________________________________________
Zespół Interdyscyplinarny ds. Przeciwdziałania Przemocy w Rodzinie, 21-211 Dębowa Kłoda, Dębowa Kłoda 116
tel. (083) 355-70-18