WNIOSEK KONKURSOWY (Załącznik nr 1. do Regulaminu Animacji

WNIOSEK KONKURSOWY
(Załącznik nr 1. do Regulaminu Animacji)
Formularz zgłoszeniowy do konkursu na animacje
prowadzonego w związku z kampanią „Wisła Warszawa – Ciesz się rzeką!”
w ramach projektu „Warszawski Węzeł Wodno – Rowerowy Pedałuj i Płyń (bike&sail) – etap I”
…………………………………
Data złożenia Wniosku
OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ LUB OSOBY FIZYCZNEJ
DOTYCZĄCA REALIZACJI ZADANIA KONKURSOWEGO
..............................................................
1
(KATEGORIA KONKURSOWA)
..............................................................
(nazwa zadania konkursowego)
realizacja w okresie od ............ do .............
1
I – Wydarzenie, II – Stała oferta rekreacyjno-turystyczna, III – Aranżacja w przestrzeni publicznej
1
I. Dane Uczestnika konkursu
Uczestnik konkursu wypełniając i przekazując Wniosek konkursowy do Organizatora animacji zgadza
się na przetwarzanie swoich danych osobowych w celu przeprowadzenia konkursu.
1) nazwa: ..............................................................................................
2) forma prawna:
( ) stowarzyszenie
( ) fundacja
( ) osoba fizyczna
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym (jeżeli dotyczy):
.............................................................................. data wpisu, rejestracji lub utworzenia.......................................
4) nr NIP:.................................... nr REGON:....................................nr dowodu osobistego ..........……………….
5) adres: miejscowość: .................................................................... ul.: .................................................................
województwo: .....................................kod pocztowy: ……………… poczta: ………...........................................
6) tel.: ............................ faks: .............................e-mail: ….................................. http:// .......................................
7) numer rachunku bankowego: ……………………………...............................
nazwa banku: …………………………..........................................................
8) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania Uczestnika konkursu:
a) ………………………................................................................................
b) ………………………………………………………………………………...
c) ……………………………………………………………………………..….
9) osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących Wniosku konkursowego (imię i nazwisko
oraz telefon kontaktowy), oraz osoby odpowiedzialnej za wykonanie zadania konkursowego, o którym
mowa we Wnioskukonkursowym (imię i nazwisko oraz telefon kontaktowy):
..................................................................................................................................................................
10) W przypadku Organizacji pozarządowej – cele statutowe organizacji:
2
II. Szczegółowy zakres rzeczowy zadania konkursowego proponowanego do realizacji
1. Krótka charakterystyka sposobu realizacji zadania konkursowego.
2
2. Miejsce realizacji zadania konkursowego.
2
W przypadku zadania III Aranżacja w przestrzeni publicznej, do Wniosku konkursowego należy
dołączyć ilustracje obrazujące projekt w postaci nie więcej niż 3 plansz w formacie PDF o rozmiarze
max. 300 DPI i 3MB każda. W pozostałych zadaniach ilustracje nie są wymagane, lecz mogą uzupełniać
Wniosek konkursowy.
3
3. Zakładane cele realizacji zadania konkursowego oraz sposób ich realizacji.
4. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania konkursowego.
5. Sposób upowszechniania informacji o projekcie w kontekście założeń kampanii Pedałuj i płyń.
4
6. Informacja, w jaki sposób Uczestnik konkursu planuje zapewnić trwałość danej realizacji, czyli
uprawdopodobnioną możliwość cykliczności wydarzenia w oparciu o pozakonkursowe źródła
finansowania po zakończeniu konkursu. W przypadku zadania III – również opis sposobu opieki nad
danym obiektem w przyszłości.
7. Opis grup adresatów zadania konkursowego oraz opis ich rekrutacji/sposobu dotarcia do nich.
8. Przewidywana liczba uczestników, odbiorców działania, informacja o pobieraniu od nich opłat oraz
czas trwania jednorazowego wydarzenia.
5
9. Informacja, w jaki sposób Uczestnik konkursu planuje zapewnić bezpieczeństwo Adresatom
animacji.
10. Kwota na realizację zadania, o jaką ubiega się Uczestnik konkursu.
11. Kosztorys przedwykonawczy – formularz stanowiący Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursowego
12. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych i innych podobnego rodzaju.
6
13. Uwarunkowania świadczące o wykonalności oferty i możliwości jej sprawnej realizacji, w tym wybór
ewentualnych współpracowników i podwykonawców, którym Uczestnik konkursu planuje podzlecać
realizację części zadania konkursowego.
14. Poparcie przez inne podmioty – listy intencyjne/rekomendacje od osób, instytucji, organizacji, firm
będących autorytetami w dziedzinie związanej z realizacją zadania konkursowego. (nieobligatoryjne)
15. Opis sposobu zamieszczenia w trakcie produkcji i realizacji oferty w jakikolwiek sposób informacji
handlowych lub marketingowych lub informacji o sponsorach. (jeśli dotyczy)
7
III. Harmonogram
Zadanie konkursowe realizowane w okresie od……………… do…………………
Poszczególne działania w zakresie
realizowanego zadania
konkursowego
Terminy realizacji
poszczególnych
działań
Podmiot odpowiedzialny za działanie w
zakresie realizowanego zadania
konkursowego
8
Oświadczam (-y), że:
2) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą
ewidencją;
3) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
4) Uczestnik konkursu w przypadku pozyskania środków na realizację zadania zobowiązuje się do
zrealizowania go w sposób zgodny z opisem w powyższym Wniosku konkursowym.
………………………………………….
(podpis Uczestnika konkursu)
Data……………………………………………….
Załączniki:
1. Kosztorys przedwykonawczy
2. W przypadku wyboru innego sposobu reprezentacji podmiotów składających ofertę wspólną niż
wynikający z Krajowego Rejestru Sądowego lub innego właściwego rejestru - dokument potwierdzający
upoważnienie do działania w imieniu Uczestnika konkursu
3. Załączniki graficzne w postacie nie więcej niż 3 plansz A3 w rozdzielczości 300 DPI, rozmiarze plików
nie więcej niż 3MB, obrazujących koncepcję wykonania oraz koncepcję identyfikacji wizualnej projektu
(nieobligatoryjne)
4. Listy intencyjne/rekomendacje od osób, instytucji, organizacji, firm będących autorytetami w
dziedzinie związanej z realizacją projektu (nieobligatoryjne)
5. Oświadczenie o przeniesieniu autorskich praw majątkowych i prawa do zezwalania na wykonywanie
zależnych praw autorskich na rzecz m.st. Warszawa.
Poświadczenie złożenia oferty
9