Insulinoterapia w praktyce klinicznej

Władysław Grzeszczak
REFERATY
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Insulinoterapia w praktyce klinicznej
Insulin therapy in clinical practice
W dniu 25.10.2002 roku w Górnośląskim Centrum
Kultury w Katowicach odbył się 148 Zjazd Naukowo-Szkoleniowy Lekarzy pt.: „Insulinoterapia w praktyce
klinicznej”. Organizatorem zjazdu było Polskie Towarzystwo Lekarskie — Oddział Katowice oraz Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej. Kierownikiem naukowym Zjazdu był prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak.
W czasie obrad 148 Zjazdu Naukowo-Szkoleniowego przedstawiono 5 referatów: 1. Ważniejsze wydarzenia z historii insuliny i insulinoterapii; 2. Insulinoterapia
okołozabiegowa, w ostrych stanach neurologicznych
oraz po zabiegach przeszczepu narządów; 3. Insulinoterapia w okresie ciąży; 4. Insulinoterapia w ostrych zespołach wieńcowych; 5. Intensywna insulinoterapia. Biorąc pod uwagę duże praktyczne znaczenie wykładów,
poniżej przedstawiono wszystkie wystąpienia ze Zjazdu.
Ważniejsze wydarzenia
z historii cukrzycy i insulinoterapii
W 1862 roku G. Ebers odnalazł w grobowcu w Tebach
papirus, w którym opisano objawy różnych chorób, w tym
również choroby przejawiającej się poliurią i innymi objawami typowymi dla cukrzycy. Papirus ten pochodził z około 1550 roku p.n.e. Od tego czasu datuje się początek
informacji na temat patogenezy cukrzycy i jej leczenia.
Autorem pierwszego opisu anatomicznego trzustki
wraz z objaśnieniami dotyczącymi przewodów wyprowadzających do dwunastnicy był J.G. Wirsung, żyjący
w latach 1600–1643.
Na przełomie XVII i XVIII wieku J.C. Brunner podjął
próbę usunięcia psom trzustki. Zabiegi te były jednak
niepełne i u zwierząt nie doszło do rozwoju cukrzycy.
Adres do korespondencji: prof. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śl. AM
ul. 3 Maja 13/15, 41–800 Zabrze
tel. +48 (0 prefiks 32) 271 25 11, faks +48 (0 prefiks 32) 271 46 17
e-mail: [email protected]
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2003, 3, 1, 99–100
Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1643–3165
W 1776 roku angielski lekarz M. Dobson (1735–1784)
opisał obecność „słodkiej” substancji we krwi i w moczu. Po przeprowadzeniu analizy chemicznej wykazał,
że tą substancją w moczu jest cukier. Sugerował, że
cukier ten powstaje w organizmie, a w moczu znajduje
się tylko w wyniku przechodzenia przez nerki.
Bardzo ważną postacią w badaniach nad gospodarką
węglowodanową był C. Bernard (1816–1878). Naukowiec ten ogłosił wiele wyników badań dotyczących kontroli glikemii oraz udziału wątroby w regulacji glikemii.
W 1869 roku P. Langerhans po raz pierwszy opisał
obecność wysepek trzustkowych. Autor nie wiedział, jakie jest ich znaczenie.
W 1889 roku w czasopiśmie „Zentralblad für Klinische Medizin” (1889; 10: 393) w artykule pt. „Diabetes
Mellitus nach Pankreazextirpaxtion” autorzy J. Mering
i O. Minkowski przedstawili dowód potwierdzający, że
usunięcie trzustki u psa powoduje cukrzycę. Było to odkrycie ogromnej wagi. Po raz pierwszy powiązano patologię trzustki z występowaniem cukrzycy. Spowodowało
to również ogromny postęp w dalszych badaniach nad
patogenezą cukrzycy.
W 1921 roku, 5 miesięcy przed F.G. Bantigiem i Ch.M.
Bestem, N.C. Paulescu (Rumunia) opublikował pracę
na temat odkrycia substancji produkowanej w trzustce,
która obniżyła glikemię u psów z cukrzycą.
W 1921 roku F.G. Banting i H. Best podali psu cierpiącemu z powodu cukrzycy po usunięciu trzustki
kwaśny wyciąg z trzustki innego psa. Spowodowało to
znamienne obniżenie glikemii u psa z cukrzycą. Autorzy
opublikowali tę informację w czasopiśmie „Canadian
Medical Association Journal” (1922; 12: 141) w artykule
pt. „Pancreatic extracts in the treatment of diabetes
mellitus”.
Już w 1922 roku po raz pierwszy 14-letni chłopiec
Leonard Thomson z rozwiniętą kwasicą cukrzycową
otrzymał podskórnie wyciąg z trzustki przygotowany
przez Bantinga i Besta. Spowodowało to u niego obniżenie glikemii z 520 mg/dl do 120 mg/dl. Leonard Thomson
był pierwszym człowiekiem na świecie uratowanym od
niechybnej śmierci z powodu kwasicy ketonowej. Obecnie na świecie żyje dzięki insulinie około 30 mln osób.
Odkrycie insuliny było więc niezwykłym osiągnięciem.
www.ddk.viamedica.pl
99
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 1
100
W następnych latach B.J. Collip i J.R. Mac Leod pracowali nad uzyskaniem wysoko oczyszczonego i wysoko aktywnego wyciągu z trzustki.
Jednocześnie już od 1922 roku podejmowano prace nad
uzyskaniem insuliny jako leku na drodze przemysłowej.
W 1959 roku F. Sanger przedstawił chemiczną budowę insuliny (za co otrzymał nagrodę Nobla), zaś niedługo potem S.A. Berson i R.S. Yalow wprowadzili do badań klinicznych radioimmunologiczną metodę oznaczania insuliny we krwi.
W 1967 roku D. Steiner i P.E. Oyer odkryli proinsulinę
i peptyd C.
Od 1922 roku trwają badania nad doskonaleniem insuliny jako leku. Wśród najważniejszych wydarzeń w tym
względzie należy wymienić:
1992–1995 — uzyskanie drogą biotechnologii analogów
insuliny (Lilly, NovoNordisk);
1999 — wprowadzenie izofanowej, krystalicznej formy
analogów insuliny;
2000 — zastosowanie w leczeniu fabrycznie przygotowanych analogów insuliny Lis 28 Pro 29-Humalog
i pochodnej, izofanowej formy tego analogu — Humalog-NPL;
2001 — wprowadzenie do leczenia szybko działającego
analogu insuliny Aspart B28 (NovoRapid) i wolno
działającego analogu Lis B29 — preparat insuliny —
Determir;
2001 — wprowadzenie do lecznictwa insuliny 21 A-Gly-30B a-L-Arg-30-B6-L-Arg (HOE 901), powoli działającego preparatu insuliny — insulina glargine — Lantus.
1922 — pierwsze kliniczne zastosowanie insuliny;
1926 — otrzymanie insuliny w stanie krystalicznym;
1928 — stwierdzenie, że insulina jest białkiem;
1936 — uzyskanie insuliny cynkowo-protaminowej;
1951–1952 — uzyskanie preparatów insuliny typu lente;
1970 — wytworzenie insuliny monokomponentnej (wysoko oczyszczonej);
1980–1984 — uzyskanie insuliny ludzkiej;
1980–1982 — implantacje pomp insulinowych, udoskonalenie zewnętrznych pomp insulinowych;
1985–1988 — poznanie technologii biosyntezy insuliny
przez rekombinowane pałeczki okrężnicy — wiele
preparatów;
1986 — biotechnologiczne otrzymanie ludzkiej insuliny
przez rekombinowane drożdże piekarskie — wiele
preparatów;
Podsumowując, cukrzyca powoduje ogromne spustoszenie w organizmie. Dochodzi do tego w wyniku
rozwoju późnych powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii, które doprowadzają zarówno do skrócenia czasu przeżycia, jak i do pogorszenia jakości życia.
W wielu badaniach wykazano, że w pewnym stopniu
można zapobiegać powstawaniu tych powikłań. Jednak
w szczególnych okresach życia (okres okołooperacyjny, ostre stany neurologiczne, okres po przeszczepie
narządów, okołozawałowy) należy u chorych na cukrzycę rozważyć zastosowanie bardzo intensywnego leczenia. Wykazano ponad wszelką wątpliwość, że intensywne leczenie prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju
powikłań. Dlatego w następnych referatach przedstawiono pewne zasady prowadzenia insulinoterapii
w praktyce klinicznej.
www.ddk.viamedica.pl